ANATOMÍA DE LA MANO

Anatomía de la mano. La base estructural de la mano, está compuesta por un complejo y altamente interrelacionado sistema de huesos, ligamentos, poleas, tendones flexores y extensores extrínsecos, músculos intrínsecos con sus respectivos tendones, nervios y vasos, los cuales se describen en este artículo.

ANATOMÍA OSTEOARTICULAR

Cada mano posee 27 huesos, ocho en el metacarpo, 5 metacarpianos y un total de 14 falanges. Aunque se le considera como una sola articulación, la muñeca es en realidad una articulación compuesta, con movimiento global, debido a las interacciones entre los huesos individuales del carpo, así como interacciones distales con las bases de los metacarpianos y en dirección proximal con la superficie articular distal de cubito y radio.

Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una distal. De radial a cubital la hilera proximal está compuesta de los huesos escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme (aunque el pisiforme es un hueso sesamoideo ubicado en el interior del tendón flexor carpi ulnaris. La hilera distal la forman, el trapecio, trapezoide, hueso grande y ganchoso; de tal manera que el escafoides funciona como punto de unión entre las dos hileras.

La articulación radiocarpiana está formada por la articulación de la hilera proximal del carpo con la superficie articular distal del radio y el complejo fibrocartilaginoso triangular. La superficie articular distal del radio es cóncava y está inclinada en dos planos, con un promedio de 11º de inclinación palmar en el plano sagital y 22º de inclinación cubital en el plano coronal. Una prominencia interfacetaria denominada cresta fibrocartilaginosa sagital, identifica la separación entre las fosas semilunar y escafoides sobre el extremo distal del radio. La superficie articular proximal del piramidal es relativamente plana, pero en gran parte no se articula con otros huesos. En lugar de eso se articula con el complejo fibrocartilaginoso triangular.

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Las articulaciones carpometacarpianas de los dedos, excluyendo en pulgar, están recubiertas de una gruesa cápsula y cobertura ligamentaria. El segundo y tercer metacarpianos se encuentran rígidamente fijos al trapezoide y hueso grande, proporcionando una base estable sobre la cual el pulgar y los dos metacarpianos cubitales giran durante el movimiento de la mano. La segunda articulación tiene sólo 1º ó 2º de movimiento, y la tercera no permite más de 3º. En cambio la cuarta y quinta articulaciones carpometacarpianas permiten de 10 a 15º de movimiento respectivamente.

La primera articulación carpometacarpiana, se distingue del resto de los dedos por su capacidad de moverse en grado importante en cuatro planos. La articulación trapeciometacarpiana tiene una configuración bicóncava (en silla de montar) y depende en buena medida de la restricción ligamentaria para proporcionarle estabilidad a pesar de su gran arco de movimientos.

Las falanges proximales de los dedos 2 a 5 forman una articulación de tipo condileo con sus metacarpianos, mientras que la primera articulación metacarpofalángica es más una diartrosis, con poco movimiento en el plano radiocubital coronal y con alta variabilidad en flexión y extensión.

Las articulaciones interfalángicas funcionan como diartrosis, que permiten una considerable flexión, mientras que limitan junto con su sistema ligamentario, en forma considerable, la extensión a este nivel.

ANATOMÍA LIGAMENTARIA

Las uniones entre los diversos huesos de la mano, están reforzadas por un grupo de sistema ligamentario que le permite su función mientras ayuda a mantener sus relaciones anatómicas.

Los ligamentos de la muñeca según la clasificación de Taleisnik 3 se dividen en intrínsecos y extrínsecos. Estos últimos se insertan en los huesos del carpo o proximales o distales a ellos, mientras que los intrínsecos se insertan por completo en los límites del carpo.

Los ligamentos extrínsecos palmares se clasifican como radiocarpianos y cubitocarpianos. Desde la apófisis estiloides del radio, de ulnar a radial, se describen los ligamentos el radioescafoideo-hueso grande, el radioulnar largo, el radioescafosemilunar y el radioulnar corto. El ligamento radioulnar largo se ha llamado ligamento radioulnopiramidal, no obstante nuevos datos sugieren que su breve trayecto sobre la cara palmar del semilunar hacia el piramidal no es suficiente para justificar ese nombre. De igual forma, aunque históricamente el ligamento radioescafosemilunar se ha considerado como el principal restrictor de la flexión del escafoides o subluxación en rotación, estudios recientes1 muestran que tal ligamento no es tejido ligamentario conectivo verdadero, sino un vínculo neurovascular, el cual tiene mínima contribución mecánica. El ligamento radioulnar corto nace en el borde palmar de la fosa semilunar y se dirige distalmente para insertarse en la cara proximal de la apófisis unciforme del semilunar. En dirección radial, este ligamento se separa del ligamento radioulnar largo, por la penetración de radioescafosemilunar, a través de la cápsula radiocarpiana palmar. En dirección cubital, se combinan con las fibras que se originan en el reborde palmar de complejo fibrocartilaginoso triangular y se inserta en el semilunar. Este ligamento parece ser el principal estabilizador del semilunar. Los ligamentos cubitoulnar y cubitopiramidal se originan en el complejo fibrocartilaginoso triangular y se insertan en la cara palmar de semilunar y piramidal respectivamente.

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El único ligamento extrínseco sobre el dorso del carpo es el radiocarpiano dorsal (radiopiramidal), el cual se encuentra intracapsular al igual que los ligamentos del lado palmar. Está constituido por dos componentes: una banda radiopiramidal superficial y una radiolunopiramidal profunda.

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En cuanto al soporte de las articulaciones metacarpofalángicas, a cada lado de las mismas está dado por la lámina palmar común y el complejo ligamentario lateral. Dado que las cabezas de los metacarpianos se ensanchan en dirección de dorsal a palmar, los ligamentos se mantienen fijos en flexión. Tal efecto obliga a la inmovilización de las articulaciones metacarpofalángicas en flexión, a fin de evitar el acortamiento del ligamento lateral, relativamente laxo, lo cual se presenta cuando la articulación metacarpofalángica está en extensión.

Entre los ligamentos intrínsicos figuran los interóseos, así como el ligamento en V o deltoideo (escafopiramidal o intercarpiano dorsal); este se origina en la superficie dorsal del cuello y el polo distal del escafoides, y cruza en dirección transversa sobre el semilunar para insertarse en el piramidal, para cumplir una importante fusión en la estabilización transversa de la hilera proximal. En la superficie palmar del carpo, comenzando en la porción radial, se cuentan entre los ligamentos intrínsecos el escafotrapecial-trapezoidal, escafoides-hueso grande, piramidoganchoso, piramidal-hueso grande, escafosemilunar y el lunopiramidal.

ANATOMÍA MÚSCULOTENDINOSA

La movilidad de la mano está dada por músculos y tendones flexores y extensores. Cuando el origen de éstos está en el antebrazo se habla de músculos extrínsecos, por el contrario, cuando se originan en la misma mano se habla del sistema muscular intrínseco.

Músculos flexores extrínsecos

Se originan proximálmente en el antebrazo, volviéndose tendinosos en los tercios medio y distal del mismo. En el túnel del carpo el nervio mediano se acompaña de 9 tendones, 4 superficiales, 4 profundos y el flexor pollicis longus. Los flexor carpi radialis y carpi ulnaris se insertan en la base del segundo hueso metacarpiano, hueso ganchoso y quinto metacarpiano respectivamente. El tendón del flexor carpi ulnaris, envuelve al pisiforme, lo cual ofrece ventajas biomecánicas a su función como flexor de la muñeca y desviador cubital. Además, puesto que la flexión de la muñeca y la desviación cubital son sinérgicas, este tendón es el más importante de los dos flexores de la muñeca; por lo que la transferencia tendinosa del flexor carpi radialis como donante conlleva poco o ningún daño funcional por el uso del tendón. El ligamento transverso del carpo, se extiende desde el escafoides y el trapecio en la parte radial, hasta el hueso ganchoso en la porción medial, formando el techo del túnel del carpo. En el interior de éste túnel los tendones flexores de los dedos, yacen profundos respecto al nervio mediano, pero la inflamación del tendón, puede contribuir y en algunos casos causar, síndrome del túnel del carpo. Después de pasar por el surco, el tendón flexor atraviesa la palma y entra en la zona de la vaina osteofibrosa, antes de insertarse en la falange media en el caso del tendón superficial, y sobre la falange distal en el caso del tendón profundo.

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En la base de la primera falange, el tendón flexor superficial se divide en dos cintillas que se ubican primero laterales y luego dorsales, con respecto al flexor profundo, frente a la articulación falángica proximal, estas dos cintillas intercambian fibras formando el Quiasma de Camper, que se inserta en la parte media de la segunda falange, en el canal digital, el aparato flexor está rodeado por una vaina sinovial que favorece a la vez su deslizamiento y su nutrición. El tendón del flexor pollicis longus se inserta en la falange distal del pulgar.

El conocimiento de la anatomía de los tendones flexores de los dedos, permite definir zonas topográficas que modifican significativamente la terapéutica según la localización de la lesión. En la actualidad se ha adoptado la clasificación de la Federación Internacional de Sociedades de Cirugía de la mano, la cual divide los dedos largos en 5 zonas y el pulgar en 3. 

  • Zona 1: Está comprendida entre la inserción distal del tendón flexor superficial y la inserción distal del tendón flexor profundo. El tendón flexor profundo es mantenido en su trayecto por 2 poleas anulares A4 y A5 y por una polea cruciforme C3.
  • Zona 2: También denominada “tierra de nadie”, comienza frente al pliegue palmar distal, es decir, a la entrada del canal digital y concluye en la parte media de la segunda falange, donde termina la inserción de las bandeletas del tendón superficial. El canal digital es un túnel osteofibroso inextensible, formado en su parte posterior por el periostio de las dos primeras falanges, así como por las placas palmares de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas. En la parte anterior, las poleas anulares A1, A2 y A3, y las poleas cruciformes C1, C2 y C3, mantienen los tendones flexores contra el esqueleto.
  • Zona 3: Está delimitada por el borde inferior del ligamento anular del carpo y el pliegue palmar distal. Es una zona laxa rodeada por paratendones, con excepción de los tendones del 5º dedo que se encuentran en la vaina sinovial cubital. En esta zona se halla la inserción proximal de los músculos lumbricales.
  • Zona 4: Es la del túnel carpiano, que contiene los nueve tendones flexores de los dedos, así como el nervio mediano, que es el más superficial, en contacto directo con el ligamento anular del carpo, que es una verdadera polea, de reflexión.
  • Zona 5: Se extiende desde la unión musculotendinosa que se encuentra en la unión del tercio medio con el inferior del antebrazo, y que constituye su límite proximal, hasta la entrada del túnel carpiano, que representa su término distal. De delante a atrás se hallan la capa musculotendinosa de los flexores del tercero y del cuarto dedos, luego la de los superficiales del segundo y del quinto dedos y por último la capa más profunda, donde se hallan los tendones flexores profundos y el flexor largo del pulgar. En esta zona, los tendones flexores, tienen un recorrido importante de 60 – 70 mm cuando la muñeca está en dorsiflexión. Esta excursión es facilitada por un paratendón laxo.

La flexión del pulgar está asegurada por un solo tendón extrínseco, el flexor largo, que recorre las tres zonas específicas T1 a T3, y la zona 4 común a los dedos largos.

  • Zona T1: Está limitada por la parte proximal, de la polea A2 y la inserción del flexor largo sobre la base de la segunda falange.
  • Zona T2: Comienza en el cuello del primer metacarpiano, a la entrada de la polea A1 y termina en la parte distal de la polea oblicua.
  • Zona T3: Es el trayecto profundo del flexor largo en la eminencia tenar, contorneando el trapecio y pasando luego entre los dos fascículos, del flexor corto del pulgar.

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