EFICACIA Y SEGURIDAD DEL PARTO VAGINAL

Eficacia y seguridad del parto vaginal instrumentado en la clínica de maternidad Rafael Calvo en el periodo comprendido entre enero 1995 a diciembre 2005. En los últimos treinta años se ha producido una tendencia mundial al aumento de la operación cesárea. Antes de 1960, la frecuencia de cesárea era inferior al 5%; en la actualidad, la frecuencia oscila entre un 20 a 25% en los servicios públicos de salud y mayor al 50% en el sistema privado.

Diversas son las razones para explicar este aumento. Por un lado, el perfeccionamiento de las condiciones quirúrgicas y de anestesia; por otro, la influencia de razones ajenas al enfoque estrictamente médico, como problemas médico legales y presión de la paciente por un parto programado.

La cesárea tiene una mayor morbimortalidad materna, dada por las complicaciones infecciosas, hemorrágicas, anestésicas y tromboembólicas, además de un período de recuperación y un costo mayor que el parto vaginal.

Respecto a mortalidad perinatal, debe analizarse con cuidado la posible relación inversa entre número de cesáreas y mortalidad perinatal. Sin duda que la operación cesárea ha contribuido a la disminución de la mortalidad perinatal, no obstante, otras acciones obstétricas, neonatales y de salud pública también lo han hecho. Es interesante destacar que estudios señalan que sólo un 5% en las variaciones de la tasa de mortalidad perinatal se explican por la variación en la frecuencia de la operación cesárea.

Por todo esto se hace necesario plantear:

¿Se constituyen los diversos instrumentos utilizados en el parto vaginal intervenido como elementos inofensivos para el feto y la madre?

¿Puede la implementación de instrumentación durante el parto vaginal disminuir la tasa de cesárea?

JUSTIFICACIÓN

Colombia es un país con una alta tasa de natalidad y es deber del médico y el obstetra elegir la mejor forma de terminación del embarazo. En la actualidad el uso de la cesárea se ha convertido en una práctica rutinaria y en muchas ocasiones obviando sus reales y precisas indicaciones, llevando así a un aumento significativo en las tasas de morbimortalidad materna y aumento de la estancia hospitalaria con el subsecuente aumento de los costos. Dado el incremento en la tasa de cesárea a nivel mundial y local el parto vaginal instrumentado podría constituirse una alternativa a esta, cuando verdaderamente no esté indicado el procedimiento quirúrgico y de esta manera reducir la mortalidad del parto por cesárea que es cuatro veces mayor que el parto vaginal.

En las últimas décadas el parto intervenido ha experimentado un fuerte incremento, especialmente en los países desarrollados, siendo la incidencia en USA del 15% para el año 1998, Australia del 34% y en Colombia del 0.3% en 1990. Y sus principales indicaciones estados maternos patológicos como cardiopatía, cesárea previa, hipodinamia, indicaciones ovulares como prolapso o procúbito de cordón y fetales como sufrimiento fetal agudo en el segundo periodo del parto, extracción de cabeza en parto en presentación podálica etc.

El uso apropiado del fórceps y la espátulas todavía son técnicas seguras y eficaces para lograr el objetivo de una madre y un recién nacido sanos ; y aunque se ha tratado de hacer desaparecer esta práctica , según el American College of Obstetricians and Ginecologist, las fuerzas naturales o el bisturí en ocasiones no son suficientes para lograr este objetivo, de ahí la importancia de este proyecto como un medio para demostrar la seguridad del parto vaginal instrumentado como una opción eficaz que permita disminuir la incidencia de cesárea y de esta forma aminorar la morbimortalidad y los costos que este acarrea.

A través del tiempo se han creado nuevos instrumentos obstétricos que han reemplazado a los que por mucho tiempo se utilizaron como el fórceps de kielland, esto con el fin de disminuir lesiones como los hematomas, desgarros, las marcas prominentes, la hemorragia postparto. Es así como surgen nuevos instrumentos como las espátulas de Velasco, el vaccuom extractor.

Por lo tanto, dadas las estadísticas a nivel nacional como mundial, se hace necesario conocer la frecuencia con que se utilizan los distintos instrumentos como fórceps, espátula, sus principales indicaciones, complicaciones tanto en el feto como en la madre en la Clínica Maternidad Rafael Calvo ya que este es un centro de referencia local.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Determinar la seguridad del uso del fórceps y las espátulas como adyuvantes del parto vaginal en la Clínica Maternidad Rafael Calvo en el periodo comprendido entre enero 1995 a diciembre 2005.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Determinar la frecuencia de parto vaginal instrumentado en la CMRC.
• Determinar la paridad y demás variables obstétricas (altura uterina, contracciones, presentación, variedad de posición…) de las pacientes a las cuales se les instrumentó el parto.
• Identificar el tipo de pelvis más frecuentemente encontradas en las pacientes en que se instrumentó el parto.
• Establecer las principales indicaciones por las cuales se realizó instrumentación del parto.
• Identificar la edad materna más frecuente de las pacientes incluidas en el estudio.
• Documentar la frecuencia del tipo de instrumento más utilizado durante la intervención del parto.
• Determinar el peso y la talla más frecuentemente encontrados en los recién nacidos con instrumentación durante el parto.
• Evaluar el bienestar materno y la morbilidad neonatal posterior al parto vaginal instrumentado.

MARCO TEÓRICO

El parto vaginal asistido forma parte de la atención obstétrica en todo el mundo. Puede ser practicado con una frecuencia tan baja como en el 1,5% de los partos (República Checoslovaca) o tan alta como en el 15% (Australia y Canadá). Estas discrepancias quizás se relacionen con los diferentes manejos del trabajo de parto. En general, el resultado materno se puede mejorar al reducir las tasas de partos instrumentados. (1) En Colombia menos del 3% de los partos terminan con aplicación del fórceps (1990) y en la actualidad solo el 3% de ellos (3).

El parto instrumentado es el método que se realiza para la extracción de la cabeza fetal por el canal del parto. Ha sido considerable durante el último decenio la polémica acerca de si la instrumentación tiene sitio en la obstetricia moderna o no. En la actualidad se buscan las condiciones del nacimiento del niño y disminuir los riesgos de la madre, pero al instrumentar un parto no puede asegurarse que estos objetivos planteados se logren, pues existen oportunidades donde puede aumentar el riesgo de muerte o afectar la calidad de vida de la madre o del recién nacido. (2)

Los mejores resultados se lograrán siempre que cada profesional que utilice el instrumento lo conozca y tenga la suficiente pericia y conocimientos, así como que esté verdaderamente justificada su aplicación.

Sin embargo, el uso apropiado del fórceps y las espátulas todavía son técnicas seguras y eficaces para lograr el objetivo universal de una madre y un recién nacido sanos, por esto hacer desaparecer estas técnicas y dejar todo a las fuerzas naturales o al bisturí no lograría ese objetivo. (American College of Obstetricians and Ginecologist 1994). (4)

Cuando se cumplen los criterios de fórceps de desprendimiento o hay alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal, no hay duda que está indicado el parto vaginal asistido o instrumental. Sin embargo todavía temas como el patrón de FCF, la estación, la variedad de presentación y la falta de habilidad y experiencia son condiciones de debate que pueden limitar las opciones disponibles.

Los fórceps obstétricos están diseñados para la extracción del feto. Los fórceps verdaderos se inventaron a fines del siglo XVI o a principios del XVII.

Los fórceps varían en tamaño y forma pero básicamente presentan dos ramas que se cruzan. Cada una tiene cuatro componentes: la hoja, el vástago, la articulación y el mango. Cada hoja tiene 2 curvas:

• Curva cefálica: que se ajusta a la forma de la cabeza fetal.
• Curva pelviana: se ajusta al canal del parto.

Vástagos: conectan las hojas a los mangos y dan la longitud necesaria del instrumento. Pueden ser:

• Paralelos: Fórceps De Simpson.
• Cruzados: Fórceps de Tacker-McLane.
• Articulación: existen varios métodos de articulación:
• Traba o Articulación inglesa: implica una cavidad situada en el vástago en su unión con el mango, sobre la que encaja una cavidad de manera similar al vástago opuesto.
• Traba por deslizamiento: permite a los vástagos moverse para adelante y para atrás en independiente.

La clasificación de los partos con fórceps es la propuesta originalmente en 1988 y reafirmada en el 2000 por el American College of Obstetricians and Ginecologist en donde los partos se categorizan como:

Fórceps de Desprendimiento: que tiene como criterios de utilización cuando:

1. Se ve el cuero cabelludo en el introito sin separar los labios.
2. El cráneo fetal ha llegado al piso pelviano.
3. La sutura sagital está en diámetro AP o variedad occipitopúbica izquierda o derecha anterior o posterior.
4. La cabeza fetal está en el periné o sobre él.
5. La rotación no supera los 45o.

Fórceps Bajo: el punto más declive está en una estación mayor o igual a +2 y no en el piso pelviano.

• La rotación es menor o igual que 45o.
• La rotación es mayor de 45o.

Fórceps Medio: La estación está por encima de +2cm pero con la cabeza encajada.

• El fórceps alto no se incluye en esta clasificación.

La incidencia de partos con fórceps en cualquier institución dependerá de la actitud prevalente del personal médico, los tipos de analgesia y anestesia usados para el trabajo de parto y la paridad de la población.

En Estados Unidos, Zahniser y col. (1992) analizaron la información del National Hospital Discharge Survey para examinar las tendencias en el uso del fórceps, extracción con vacuum y la cesárea desde 1980 hasta 1987. La tasa de cesárea aumentó en un 48% mientras que las intervenciones de fórceps disminuyeron un 43%. Learman (1998) informó datos de los 8 años siguientes y se mostró que el parto instrumental permaneció un 10-12% por debajo de las cesáreas. Di Marco y col. (2000) documentaron una disminución de los partos vaginales instrumentales vaginales tanto en Estados Unidos como en Escocia, pero un aumento simultáneo en Noruega. (4)

La mayoría de los procedimientos de fórceps y vacuum son bajos o de desprendimiento que exponen a la madre y al feto a un riesgo muy bajo.

El fórceps puede utilizarse como tractor, rotador o ambos. Su función más importante es la tracción, aunque en particular en las variedades transversa y occipitosacra el fórceps puede ser invalorable para la rotación.

La terminación del trabajo de parto con fórceps, siempre y cuando pueda llevarse en forma segura, está indicada en cualquier condición que amenace a la madre o al feto y que es probable que se alivie por el parto. Entre las indicaciones en la madre se incluyen enfermedades cardíacas, lesiones o compromiso pulmonar, infección intraparto, algunas afecciones neurológicas, agotamiento, hipodinamia o segundo estadío prolongado del trabajo de parto (en nulípara, más de 3 horas con analgesia y más de 2 horas sin analgesia y en multípara, más de 2 horas con analgesia regional y más de una hora sin analgesia regional). Antecedentes de cesárea o miomectomía previa Generalmente se realiza con fórceps de desprendimiento o bajo. Las indicaciones en el feto para un parto instrumental con fórceps o vacuum son la procedencia del cordón umbilical, sufrimiento fetal, anomalías de posición (occipital, posterior u occipital transversal), prematuridad, el desprendimiento prematuro de placenta y un patrón alterado de la FCF.

Lo más importante de la instrumentación obstétrica son sus indicaciones. La obstetricia es ante todo una ciencia de indicaciones y lo mejor que debe saber todo obstetra es cuándo debe actuar con el fórceps o espátula o cuándo debe abstenerse. Porque si grave es hacer un fórceps con mala técnica, doblemente grave es aplicarlo con una mala indicación. Es también esencial que nuestros médicos estén capacitados para admitir un error de inicio y que recurran a la operación cesárea cuando se den cuenta de las enormes dificultades que pudiera representar el parto instrumentado en algunas pacientes.

Los fórceps no deberían usarse de manera electiva hasta que se reúnan los criterios para un fórceps de desprendimiento. En estas circunstancias, el parto con fórceps es una operación simple y segura. Por otra parte no hay evidencia de que el uso del fórceps profiláctico sea beneficioso en los trabajos de parto y en los partos que por otro lado son normales.

El fórceps de Kjelland, instrumento obstétrico, se bate en retirada ante la inminente modernización de la obstetricia, es reemplazado por un nuevo instrumento creado para resolver partos complejos, las espátulas. El fórceps de Kjelland, sucumbe ante el avasallador avance de la tecnología aplicada a la obstetricia. No obstante, se ha pensado que en consideración a la antigüedad del instrumento, tan bien considerado por los obstetras, y que lleva más de 500 años de apoyo a la clínica, y por lo cual el adiestramiento se ha llevado a cabo con éste y otros ya eliminados de la práctica clínica como el fórceps de Tarnier. Varios son los países de Europa y Latinoamérica que ya han reemplazado al fórceps de Kjelland, un instrumento de origen Anglosajón utilizado para la extracción del feto en situaciones de urgencia en partos complejos, por las Espátulas, rectas y paralelas que facilitan el desarrollo exitoso de tales partos. Los especialistas que se han familiarizado con la técnica, son categóricos en expresar que prefieren este nuevo instrumento obstétrico de origen Franco-Belga, ya que produce menores lesiones tanto en la madre como en el feto y recién nacido. (5)

La idea de las espátulas, parece tomar su real dimensión en la instrumentación científica y estudio concienzudo en el célebre cirujano anatomista de Gante Jean Palfyn, quien crea su instrumento «Manos de Hierro», que presentó en sus obras especializadas sobre órganos de la reproducción humana, de la pelvis y del mecanismo del parto, en la Academia de Ciencias de París en 1720. Decía Palfyn: «Con este fórceps de mi invención pretendo ayudar sin causar ningún perjuicio, a toda mujer en la cual la cabeza fetal se encuentra detenida o enclavada en el canal pélvico», fue él quien primero planteó la posibilidad de asir la cabeza fetal en el canal del parto, como si se tomara con ambas manos, en forma suave, sin comprimir la zona craneal y dando paso a ésta al desplazar los componentes anatómicos del canal blando del parto. (5)

Varias son las ideas aplicadas al instrumento, pero entre las que se destacan está la idea de Chassagny que en el año 1860, ya sostenía que el fórceps cruzado debería desaparecer de la Obstetricia, su idea central era de prolongar las cucharas para disminuir la compresión craneal e introduce el principio de la tracción axial o dirección en la línea de Carus, y la definitiva toma menos traumática facio malar, en vez de cráneo malar tipo presa de los fórceps articulados y fenestrados, incluso con tractor. En el año 1950, E. Thierry plantea la posibilidad de reemplazar el F articulado en sus distintos diseños, Kjelland, Simpson, Naegele, Barton, Tarnier, etc., por un instrumento no articulado que denominó Espátulas, retomando la idea de Palfin y su base era que los puntos de apoyo de este instrumento eran los tejidos del canal del parto y no la cabeza fetal, cambiando el concepto de presa cráneo malar o biparietomalar fetal, por el concepto de toma facio malar móvil y deslizante que realizaban las ET.(5)

La experiencia nacional e internacional ha demostrado que hay diferencias notorias en los resultados respecto de las lesiones maternas y del feto y recién nacido. Las cifras porcentuales (significación estadística) corresponden a: Lesiones fetales: 24,84% para fórceps versus 6,32% para Espátulas. Lesiones maternas: 42,94% para fórceps versus 13,79% para Espátulas. (5)

Entre las lesiones maternas y fetales consignadas se destacan:

• Fetales: lesiones menores como marca de las cucharas (que constituyen el mayor porcentaje), erosiones, equimosis, cefalohematomas, heridas, parálisis facial transitoria. Lesiones mayores como hundimientos óseos, fracturas, compromiso de arco periorbitario, lesiones oculares.
• Maternas: laceraciones vulvares, vagina y cuello uterino, como desgarros cervicales y vaginales, desgarros perineales con compromiso de esfínter anal, episiotomía propagada, fracturas de cóccix. Hematomas. (5)

La historia de las ET en Chile, se inicia el año 1965, presentadas a la Sociedad Chilena de Obstetricia por el Dr. Rafael Viada, y más tarde en el año 1969 por el Dr. Antonio Mery, ambos con casuísticas en los Hospitales Dr. Félix Bulnes Cerda y del Salvador respectivamente. En Colombia el Dr. Álvaro Velasco Chiriboga, presenta sus espátulas en el año 1987 como un nuevo instrumento obstétrico para extracción fetal, son instrumentos no articulados sin curvatura pélvica, cucharas cortas y no fenestradas y de fácil aplicación. (3)

La ACOG es categórica al aconsejar que el parto instrumentado debe limitarse sólo a la instrumentación en IV plano de Hodge o plano de salida, en casos especiales en cabezas en planos medio bajo, y en la retención de cabeza última del parto en podálica, con el F de Piper. Por tales razones el fórceps de Tarnier y todos aquellos que poseían tractor han desaparecido del arsenal de los obstetras, ya que como grandes tractores, estaban indicados en planos altos, hoy no aceptados por los especialistas y la ACOG.(5)

Básicamente las ET constituyen un instrumento valioso para resolver los problemas del período expulsivo como un elemento inofensivo para el feto y la madre. Todos los autores coinciden que la mejor opción en la instrumentación de partos complejos son las ET ya que su adiestramiento en la docencia es más breve y recalcan y hacen referencia a un menor porcentaje de lesiones en el canal del parto respecto de los fórceps articulados, realzando así sus grandes ventajas sobre este último. Esto no significa que la instrumentación con las ET esté exenta de riesgos y complicaciones. (5)