El complejo parasitario cisticercosis/teniosis humana y cisticercosis porcina como enfermedades de notificación obligatoria en Colombia
RESUMEN
El complejo parasitario teniosis/cisticercosis es una enfermedad endémica en Colombia, desatendida por el sistema nacional de salud, a pesar de estar inscrita como enfermedad de notificación obligatoria, según el artículo 2257 de 1985 del Ministerio de Salud (actual Ministerio de la protección social), en virtud de no presentar una emergencia epidemiológica notable, conocida. Sin embargo, en las investigaciones encontradas desde 1985 hasta el 2006, se encuentran altas prevalencias en los sectores rurales, y poblaciones cautivas con manifestaciones clínicas neurológicas. Adicionalmente se analiza mediante la georeferenciación, los datos obtenidos por el único programa de teniosis/cisticercosis, desde 1993/1996, seguida de las investigaciones del Instituto Nacional de Salud desde 1995/2006 y notificaciones alternas a la Secretaria Distrital de Bogotá 1990/1995, como entes del sistema nacional de salud, donde es evidente la falta retroalimentación y la subnotificación de la información. En este sentido es claro hasta nuestros días que la cisticercosis en Colombia es un problema de salud pública.
La cisticercosis está enmarcada en las enfermedades infecciosas denominadas «enfermedades desatendidas de las poblaciones postergadas» en virtud de representar una carga pesada para las personas que viven en la pobreza. Dichas personas tienden a ser excluidas del sector de la salud, al igual que muchas de las enfermedades que las afectan. Se dice que las zoonosis están desatendidas porque, con la excepción de la peste y la fiebre amarilla que están sujetas a la notificación obligatoria en la mayoría de los países, generalmente afectan a los pobres, se desconocen o son poco conocidas y, por consiguiente, no se consideran problemas de salud pública. La mayoría de ellas no dan lugar a emergencias epidemiológicas notables y, en consecuencia, llaman poco la atención de los medios de comunicación y de los sectores oficial y privado. Más aún, el sector financiero y las empresas farmacéuticas multinacionales consideran que no representan una inversión lucrativa, hecho que obstaculiza de forma grave la obtención de medios de diagnóstico, medicamentos para el tratamiento y vacunas. (1)
INTRODUCCIÓN
La cisticercosis es un complejo parasitario causado por el metacéstodo de Taenia solium que se presenta habitualmente en el cerdo y erráticamente en el hombre, donde se desarrolla el ciclo reproductivo. Esta zoonosis en el hombre se presenta con una característica cosmopolita con preferencia en el sistema nervioso central (SNC) denominado neurocisticercosis, que trae consecuencias devastadoras, para quien lo padece. Su distribución es endémica en países en vía de desarrollo donde las condiciones de saneamiento básico, manutención porcina y control como principal factor de riesgo son precarias.
Bajo este precepto el sistema de salud en Colombia reconoce e implanta un único programa de vigilancia epidemiológica de Cisticercosis/Teniasis humana y porcina para la cisticercosis como enfermedad de notificación obligatoria en el año 1990, en respuesta del primer simposio Nacional de Teniasis/Cisticerocis convocado por la sección de Zoonosis, del servicio de salud del Departamento del Atlántico, en 1989, que emulaba a su vez de la participación de Colombia en el taller interamericano de estrategias y políticas para el control del complejo parasitario Teniasis/Cisticercosis en América Latina donde se evidenciaban aspectos epidemiológicos que ameritaban una atención por parte de las entidades de salud latinoamericanas, con un apoyo conjunto que propendiera por un control atento de una enfermedad que aunque en contadas ocasiones sea mortal es altamente lisiante.(2,3).
Se realiza una crítica comparativa del cumplimiento de la normatividad en cuanto vigilancia epidemiológica se trata, enmarcado en una categorización específica como lo es la notificación obligatoria que conforme con el Decreto 2257 de 1985 del Ministerio de Salud, debe implementarse de manera eficaz y concienzuda en todo el territorio Colombiano, ajustándolo a su vez a la segunda edición de los protocolos de vigilancia epidemiológica de la secretaria de salud de Bogotá donde la estandarización es pieza fundamental de quien hace parte la red de unidades notificadoras existentes en la ciudad e inscritas al sistema de vigilancia de salud pública distrital.
JUSTIFICACIÓN
El conocimiento del estado del arte de cualquier enfermedad permite un correcto funcionamiento del Sistema Nacional de Salud (SNS) en todos sus niveles; todo en respuesta a una concienzuda tarea epidemiológica que permite tomar al Ministerio de la protección social, como último ente decisivo de los proyectos y decretos reglamentarios (en cuanto a salud se refiere), decisiones pertinentes y oportunas.
Lograr este dinamismo en la información es una tarea multidisciplinaría y dispendiosa que se hace perentoria a enfermedades que demandan atenciones inmediatas.
Al definir la teniosis/cisticercosis humana y porcina actualmente en Colombia, se propende porque todas las acciones encaminadas a su erradicación sean infalibles y cada uno de los actores que de ella hacen parte, tengan de alguna manera un marco de referencia estable reflejado en programas de políticas continuas.
1. OBJETIVOS
1.1 GENERAL
Establecer el estado de la cisticercosis humana y porcina como enfermedad de notificación obligatoria en Colombia.
1.2 ESPECÍFICOS
- Realizar una revisión exhaustiva acerca del cumplimiento y viabilidad de la normatividad vigente en cuanto a la vigilancia epidemiológica de la cisticercosis se refiere.
- Identificar los patrones epidemiológicos de la enfermedad de los últimos años.
- Identificar la problemática actual de la cisticercosis humana y porcina y sus posibles causas.
2. MARCO TEÓRICO
2.1 BIOLOGIA DEL PARÁSITO
La cisticercosis es una parasitosis causada por el metacéstodo de Taenia solium, perteneciente al phylum Platyhelminthes, a la clase Cestoda y al orden Taeniidae; y cuya decidida preferencia por invadir el sistema nervioso central (SNC), caso en el cual suele hablarse de neurocisticercosis, constituye la verdadera medida del problema que ocasiona.(4)
El parásito Taenia solium vive adherida a la mucosa del intestino delgado en donde pueden alcanzar una longitud total de entre 2 y 7 metros. Su cuerpo consta de un escólex, que es la región germinal a partir de la cual se producen las proglótides, que están unidas unas a otras y en la medida en que avanzan hacia la parte posterior del estróbilo, o cadena de proglótides, se tornan maduras: los proglótides iniciales son inmaduros, luego están los proglótides maduros, en los cuales se ven ya claramente diferenciados los órganos reproductores masculinos y femeninos ( son hermafroditas ) y en las partes más distantes se encuentran los proglótides grávidos, verdaderos sacos llenos de huevos, que eventualmente son liberados del estróbilo y salen con la heces al medio ambiente o se rompen en la luz intestinal, liberando sus huevos que salen al medio ambiente con la materia fecal. Se estima que un solo proglótide de Taenia solium contiene alrededor de 80.000 huevos, por lo cual un portador de tenia elimina decenas de cientos de miles de huevos diarios. Los huevos son relativamente resistentes a las condiciones ambientales adversas y pueden permanecer viables durante varias semanas. La tenia adulta carece de tubo digestivo, nutriéndose por difusión y absorción de sustancias presentes en la luz intestinal a través de su cutícula. (5)
Figura No 1 cabeza y proglótide grávido de Taenia solium
2.2 CICLO DE VIDA
Los huevos al llegar al medio ambiente son ingeridos por el cerdo, animal que es omnívoro y tiene hábitos coprófagos. Los huevos miden entre 30 y 40 um de diámetro y tienen en su interior un embrión, llamado también oncosfera, rodeado por una gruesa cutícula estriada. Al ser ingerido el huevo eclosiona tanto por la acción de los jugos gástricos e intestinales y enzimas propias del hospedero como una activación del embrión, probablemente por la acción de la bilis. Una vez liberada, la oncosfera, por acción de sus ganchos, penetra los vasos sanguíneos y linfáticos siendo transportada hacia los tejidos en donde se desarrolla la forma larvaria o cisticerco. La transformación del huevo a cisticerco toma un periodo aproximado de unos 60 días y los cisticercos en el cerebro se localizan preferencialmente en el músculo estriado. Los cisticercos son estructuras ovaladas que miden aproximadamente 10×5 mm, blancas, con una vesícula que contiene líquido y un escólex pequeño, invaginado, que se observa como un punto más blanco en el cisticerco.(3)
El hombre adquiere la teniosis al consumir carne de cerdo insuficientemente cocida que contiene los cisticercos. Evaginan, adhieren su escólex a la mucosa intestinal y comienzan a desarrollar la cadena de segmentos hasta llegar a los proglótides grávidos e iniciar la eliminación de huevos. El desarrollo del parásito desde su ingestión hasta la tenía adulta toma entre 6 y 12 semanas. Los gusanos adultos tienen una longevidad de 20 o más años. La infección humana por T solium generalmente es única (un solo parásito por persona infectada). En la transmisión de la teniosis juegan un papel muy importante la disposición final de las excretas, que permite la infección de los cerdos y el consumo de carne de cerdo insuficientemente cocida. (6)
La cisticercosis humana es la enfermedad causada por las formas larvarias o cisticercos de T. solium que pueden encontrarse contaminando aguas o alimentos, fenómeno conocido como heteroinfección, o por autoinfección cuando alberga en el intestino delgado el adulto de T solium. La autoinfección puede ser interna, por peristaltismo reverso, o una eventual ingesta de huevos viables. Cualquiera sea el mecanismo de infección, los huevos sufren un proceso similar al que sigue en el cerdo, hasta llegar a los tejidos y desarrollar la forma larvaria o cisticerco. (5)
Figura No 2 Ciclo Biológico de Taenia solium
2.3 ASPECTOS CLÍNICOS DE LA TENIOSIS
La principal manifestación clínica es la defecación de proglótides; alguna sintomatología puede deberse a causas asociadas con la teniosis o a factores psicosomáticos.
2.4 ASPECTOS CLÍNICOS DE LA CISTICERCOSIS
Las larvas pueden invadir potencialmente cualquier órgano excepto la piel, pero son frecuentemente encontrados subcutáneamente, en músculo estriado y cardiaco, en hígado, riñones, ojos (retinal, subretinal y/o globo ocular), articulaciones, pulmón y vísceras. La larva aunque senil, una vez en el tejido ejerce presión mecánica, obstrucción o destrucción del tejido por su crecimiento paulatino. En todos los casos la sintomatología de la cisticercosis está determinada por la localización, el número de parásitos y la respuesta inmunológica.
Se define la neurocisticercosis como la invasión (más frecuente) del parásito en estado larvario en el Sistema nervioso central. Es una enfermedad compleja, donde las manifestaciones dependen del número, localización, estadio y tipo de parásitos albergados en el sistema nervioso central y las meninges, en relación con una posible respuesta inmune o la acción mecánica que el (los) cisticerco (s) ejerza.(7)
Se clasifica la neurocisticercosis como maligna y benigna o como activa e inactiva, esta última haciendo referencia al estado vivo o calcificado del parásito respectivamente.
Dentro de las manifestaciones más comunes se encuentran:
- La reacción inflamatoria: se presenta bien sea por cisticercosis activa o inactiva, como consecuencia de la reacción inmunológica. Los cisticercos celulosos pueden ocasionar epilepsia focal o generalizada y en masa o racemosos tienen una fuerte connotación en el tejido circundante, que en ocasiones produce un efecto de masa que obstruye o comprime las estructuras cerebrales, por ejemplo, cuando los cisticercos entran en contacto con las menínges; la proliferización a cicatrizal ocasiona obstrucción mecánica de la circulación del Líquido Céfalo Raquídeo (LCR) e hipertensión endocraneal debido a la hidrocefalia.
- Convulsiones de aparición tardía: se pueden presentar por cisticercos parenquimatosos calcificados.
- Hidrocefalia producida por aracnoiditis basal: esta patología presenta como característica una alta mortalidad.
- Cisticercosis benigna: es una instalación fortuita de un cisticerco celuloso, que inclusive una vez calcificado resulta siendo asintomático.
- Hidrocefalia craneal debido al edema producido por el crecimiento de los cisticercos en desarrollo.
Otro aspecto del pleoformismo de la neurocisticercosis se refleja en diagnósticos errados con diferentes entidades clínicas como pueden ser epilepsia idiopática, lesiones neoplásicas cerebrales, meningitis y cualesquiera otra causa de aumento de presión intracraneal, tuberculosis (tuberculosas), coccidioidomicosis, criptococosis, neurosífilis, sarcodiosis, SIDA y otras parasitosis del sistema nervioso central, hidiatidosis, angiostrongilosis (meningitis eosinofílica), gnatostomosis, paragonimosis, esquistosomiosis y filiarosis.(8)
Las manifestaciones clínicas más frecuentes se presentan a continuación en una de las clasificaciones de la neurocisticercosis y sus frecuencias.
Tabla No 1.Clasificación clínica de la neurocisticercosis y sus frecuencias
Tomado de FLISSER 1997 PÁG 30
2.5 DIAGNÓSTICO
Debido a la diversidad clínica, la cisticercosis no es fácilmente identificable, ya que se relaciona con convulsiones, problemas mentales, y signos de lesión de diferentes pares craneales o de tractos largos.
Cualquier persona que presente inusitadamente una patología neurológica puede ser sospechosa de neurocisticercosis. Hasta hace una década era generalizado el uso de métodos radiológicos y diferentes pruebas de laboratorio, actualmente se ha venido implementando el uso de pruebas no invasivas de imagen e inmunológicas. Es importante tener en cuenta que las pruebas mediante las cuales se pretenden diagnosticar la cisticercosis no son por sí solas concluyentes y siempre precisan de una segunda prueba alterna y heterogénea que permita ofrecer una mayor certidumbre del diagnóstico dado.(9)
2.5.1 MÉTODOS RADIOLÓGICOS.
- Radiografía simple de cráneo
- Angiografía cerebral
- Electroencefalografía
- Mielografía
- Neumoencefalografía
- Ventriculografía
2.5.2 PRUEBAS DE LABORATORIO
Detección de proteínas, glucosa y número de células, especialmente eosinófilos, en el LCR.
2.5.3 PRUEBAS NO INVASIVAS DE IMAGEN
Tomografía Axial computarizada TAC
Resonancia magnética RM.
Estas pruebas se caracterizan por una alta precisión seguridad y con un alto grado de certidumbre diagnóstica. En ellas se puede observar: cisticercos vivos (RM), escólex, cisticercos en parénquima (aislados o múltiples), cisticercos subaracnóideos (generalmente sin escólex). Los cisticercos observados pueden verse en todo el cuerpo y en especial en el cerebro, confirmando la etiología y definiendo en muchos casos el estadio, la localización y la extensión de las lesiones.
La resonancia magnética es útil por su propiedad de identificar signos de degradación de los cisticercos, inflamación perisquística y estenosis u obstrucción de los acueductos cerebrales debido a la inflamación periacueductal del epéndimo o al bloqueo mecánico del quiste.
Estas pruebas presentan diagnósticos equivocados entre si el cisticerco está o no vivo de acuerdo con la densidad (TAC) o hiperdensidad (RM) de la imagen o al diagnosticar subjetivamente la imagen como un presunto tumor. (8)
2.5.4 TÉCNICAS INMUNOLÓGICAS
Son procedimientos complementarios para detectar anticuerpos anticisticerco en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y en el suero:
Ensayo inmunoenzimático ELISA (enzyme- linked ummunosorbent assay). Se trata básicamente de una prueba concluyente debido a su carácter cualitativo donde no existe una correlación entre los valores de absorbancia y los aspectos clínicos de la enfermedad, tiene una sensibilidad entre el 75 y el 95 por ciento.
Constituye un factor limitante el hecho de que el antígeno utilizado (que es un homogenado crudo de cisticercos o su fluido vesicular) produzca reacciones cruzadas con sueros de individuos con otras helmintiosis pudiéndose generar entonces falsos positivos. (8)
IET (western blot) inmunoelectrotransferencia. Es una prueba que se ha logrado estandarizar con una alta precisión gracias a una reacción antígeno-anticuerpo donde se detectan claramente las líneas de reacciones cruzadas y las específicas; tiene 98% de sensibilidad en suero, y 95% con LCR, y una especificidad del 100% con ambos tipos de muestras.
Inmunopunto. Es una técnica que combina las dos anteriores, emplea un antígeno purificado específico de Taenia solium (GP24).
Estas pruebas se ven sensiblemente afectadas con una reacción de enmascaramiento con las inmunoglobulinas del huésped, pudiéndose crear en las pruebas falsos positivos. (10)
2.5.5 DIAGNÓSTICOS INDIVIDUALES:
Son casos que obedecen a parámetros conocidos como «sitios inmunológicamente privilegiados», y en consecuencia no responden a pruebas inmunológicas.
- Cisticercosis ocular: diagnosticada con fundoscopia, cuando los cisticercos están vivos o son reconocibles, recae fácilmente en falsos positivos cuando se presenta reacción inflamatoria o a la involución del parásito.
- Cisticercosis muscular o diseminada: palpación o en la biopsia.
2.6 DIAGNÓSTICO EN CISTICERCOSIS PORCINA:
Para el diagnóstico de cisticercosis porcina se emplea la inspección sanitaria, premortem (palpación sublingual) y posmortem que consiste en efectuar un corte en el músculo tríceps braquial, y un segundo corte dentro del primero que también exponga al músculo ancóneo y mediante la palpación u observación detectar la enfermedad.(11)
2.7 NOTIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
Se presentan a continuación los últimos parámetros en cuanto a notificación de enfermedades transmisibles se trata publicados por la Organización Panamericana de la Salud OPS y la Organización Mundial de la Salud OMS, como referencia de las medidas que las diferentes autoridades en salud de Colombia deben tomar.
Ciertas enfermedades transmisibles deben notificarse dentro de los países y, en algunos casos, en forma internacional a la OMS. Puede notificarse un caso o un brote epidémico.
- Notificación de casos. La notificación de casos proporciona el diagnóstico, la edad, sexo, y fecha de inicio para cada persona que padece la enfermedad. En ocasiones, se agregan datos que permiten la identificación, como el nombre y la dirección de la persona enferma. En algunas notificaciones de caso se solicita información adicional, como el tratamiento administrado y su duración.
- Notificación de brotes epidémicos. La notificación de brotes epidémicos ofrece información sobre un número de personas superior al esperado aquejadas por una enfermedad transmisible que puede ser de interés público. La enfermedad en cuestión puede no estar dentro de la lista de enfermedades de notificación obligatoria, o puede ser de causa desconocida, si se le acaba de reconocer o es una enfermedad emergente.
Para los dos tipos de notificación las directrices y la legislación de cada país indican qué enfermedades deben notificarse, quién es responsable de la notificación, el formulario empleado y cómo deben introducirse y procesarse dentro del sistema nacional. Si es obligatoria la notificación internacional de casos, los gobiernos nacionales los comunican a la OMS.12
En la actualidad se presentan cinco clases de notificación como son:
Clase 1: Enfermedades con respecto a las cuales el Reglamento Sanitario Internacional exige la notificación internacional de casos a la OMS, o que son objeto de vigilancia por la propia OPS.
- Enfermedades sujetas al Reglamento Sanitario Internacional SRI (1969). Es el único instrumento legalmente vinculante que obliga a la notificación internacional de las enfermedades transmisibles, las cuales se limitan a cólera, fiebre amarilla y peste.
- Enfermedades objeto de vigilancia por la OMS. Las enfermedades objeto de vigilancia por la OMS son tifus transmitido por piojos, fiebre recurrente, meningitis meningocócica, poliomielitis paralítica, paludismo, tuberculosis, infección por el VIH/Sida, influenza y síndrome respiratorio agudo grave.
Clase 2: enfermedades cuya notificación se exige regularmente dondequiera que se presenten.
La notificación de enfermedades que constituyen una urgencia relativa se exige ya sea porque es necesario descubrir a los contactos o porque debe conocerse la fuente de infección para iniciar las medidas de control.
Clase 3: Enfermedades de notificación selectiva en zonas consideradas endémicas.
Muchas autoridades nacionales de salud no exigen que se notifiquen los casos de enfermedades de esta clase. Empero, puede exigirse la notificación ante una frecuencia o gravedad inusuales, ya sea para intensificar las medidas de control o para obtener datos epidemiológicos esenciales. Algunos ejemplos de enfermedades de esta clase son el tifus de las malezas, la esquistosomiasis y la fasciolopsiasis.
