ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

Encefalopatía hepática es definida como una enfermedad no inflamatoria cerebral cuya causa es una patología orgánica y dentro de su evolución involucra síntomas neurológicos y psiquiátricos.

La encefalopatía hepática se define como un desorden funcional del cerebro cuya causa es la enfermedad aguda o crónica del hígado. Lo síntomas mentales y neurológicos son potencialmente reversibles y pueden aparecer en diferentes grados de severidad e incluso producir coma (1). 

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

El diagnóstico de los 4 estadios de manifestación de la encefalopatía hepática es sencillo y confiable. Es importante hacer el diagnóstico de aquellos pacientes con los estados 0-1 de la encefalopatía también llamados estadios subclínicos o mínimo. Este estado es considerado la complicación más frecuente de enfermedad hepática y tiene un importante valor pronóstico. 

Para su diagnóstico actualmente hay electroencefalograma y pruebas psicométricas, debido a que en los exámenes de laboratorio no se encuentran cambios generalmente en los estadios subclínicos. 

En la evaluación completa del paciente se deben tener en cuenta aspectos como: atención, pensamiento lógico, capacidad para concentrarse, agitación psicomotora, capacidad de reacción, memoria a corto plazo, percepción espacial y compresión. 

ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES 

Causas de encefalopatía

• Degenerativas: como esclerosis cerebral, hipertensión arterial, diabetes entre otras.
• Hipoxemia: como insuficiencia cardiaca crónica, pericarditis constrictiva, insuficiencia respiratoria, anemia crónica.
• Metabólicas: errores innatos del metabolismo, endocrinopatías, hipocalemia, hiponatremia, acidosis, alcalosis, hipercapnia entre otras.
• Trauma: como la encefalopatía del boxeador y el síndrome vasomotor de Friedmann.
• Tóxicos: como alcohol, plomo, solventes orgánicos, bismuto, quernicterus, uremia, síndrome de abstinencia.
• Cerebrales: como lesiones que producen hipertensión intracraneana, esquizofrenia.

Curso de la encefalopatía 

La anterior tiene por característica principal la alteración del estado de consciencia, cuya causa principal es un compromiso del sistema reticular activador de la formación reticular. Los síntomas son: 

• Desorientación: compromiso de la percepción y capacidad de reacción ante las situaciones, alteración de la memoria.
• Somnolencia y letargo: sueño e hipoactividad durante el día. Alteración de las respuestas emocionales y mentales, alteración de la reacción a estímulos que exigen su atención.
• Estupor: condición similar a un sueño profundo, el paciente no tiene capacidad de responder espontáneamente.
• Coma.

FISIOPATOLOGÍA 

Se considera que la encefalopatía hepática se desarrolla por un sinergismo entre varios factores de riesgo que tiene el paciente y específicamente si tiene condiciones previas de enfermedad hepática aguda o crónica y/o circulación colateral portosistémica. 

Entre los factores patogénicos se encuentran: 

1. Aumento de las neurotoxinas exógenas (amonio, mercaptanos, fenoles o sus derivados, mercaptanos y derivados de la metionina). 
2. Imbalance de aminoácidos (aumento de los aminoácidos aromáticos como fenilalanina, tirosina, metionina, triptófano; o ramificados como leucina, isoleucina, valina). 
3. Alteraciones en los neurotransmisores (producción de neurotransmisores falsos aumentada como octopamina; disminución de neurotransmisores excitatorios como dopamina, norepinefrina; aumento de los neurotransmisores inhibitorios como gaba). 
4. Cambio en los receptores postsinápticos (aumento de la actividad del receptor de benzodiacepinas). 
5. Alteración en la barrera hematoencefálica (cambio en permeabilidad o alteración en el transporte de sustratos). 
6. La alcalosis cambia el equilibro entre NH4 y NH3, haciendo que se acumule más el NH3 que es la forma tóxica no ionizada cuya característica es cruzar la barrera hematoencefálica. 
7. Hipocalemia: aumenta la actividad de la glutaminasa renal produciendo más amonio. 
8. Catabolismo: promueve la formación de amonio. 
9. Sinergismo: concentración de amonio relacionado con las toxinas endógenas. 

De acuerdo con lo anterior se tienen 5 hipótesis que explican el desarrollo de una encefalopatía hepática: 

1. Intoxicación. 
2. Neurotransmisores. 
3. Deficiencia. 
4. Neurotoxicidad sinergistica. 
5. Gliopatia primaria. 

Un metabolismo hepático disminuido para metabolitos endógenos (amonio, fenoles, ácidos grasos de cadena corta y mediana), produce un aumento en su concentración en la sangre. 

AMONIO 

Es producido por el intestino delgado como un catabolito de la glutamina y en el intestino grueso como un producto proveniente del catabolismo de las proteínas, aminoácidos y urea. En el riñón hay una producción mínima de amonio, la cual aumenta con la alcalosis e hipocalemia. En el músculo hay una gran producción de amonio especialmente luego del ejercicio físico. En el hígado el amonio se produce por el clivaje de proteínas y por la deaminacion de los aminoácidos e inmediatamente detoxificado. Casi el 99% del NH3 se encuentra en la forma de NH4 es decir en su forma ionizada (disuelta en agua). Niveles > 100umol/L en la sangre son considerados patológicos. 

La detoxificacion del amonio es llevado a cabo por la síntesis de urea y glutamina en el hígado. Estas dos vías metabólicas tienen una ubicación especial en el hígado: los hepatocitos periportales detoxifican el amonio con una alta capacidad pero baja afinidad. Los hepatocitos perivnosos son especialistas en la síntesis de glutamina. 

Situaciones como hígado graso y cirrosis disminuyen esta actividad metabólica se altera y se elevan los niveles de amonio en sangre. Esto puede tener efectos neurotóxicos como: 

• Trastornos en las vías de transmisión neuronales: toma de glutamina como falso neurotransmisor en los terminales de las neuronas en vez de glutamato.
• Disminución del metabolismo cerebral y daño a las membranas celulares lo cual lleva a alteración de los receptores.
• Paso de amonio por la barrera hematoencefálica

Tabla #1 Causas de encefalopatía hepática e hiperamonemia Modificado de (1) 

Tabla #2 Formas clínicas de encefalopatía hepática Modificado de (1) 

EVALUACIÓN EN URGENCIAS 

Se debe solicitar si se sospecha en una encefalopatía hepática el nivel de amonio sérico, un cuadro hemático completo, una glucometría, pruebas de función hepática y renal, tiempos de coagulación, albúmina sérica y proteínas totales. De acuerdo a los resultados se puede enfocar el plan de tratamiento para cada paciente. Es muy importante determinar la gravedad del paciente debido a las potenciales complicaciones y su rápido deterioro. 

GENERALIDADES DE TRATAMIENTO 

• Eliminar la causa y los factores desencadenantes.
• Laxantes.
• Recomendaciones nutricionales (ingesta de proteínas y calórica).
• Lactulosa (2).
• Intermediarios del ciclo de la urea.
• Antibióticos (metronidazol).
• Zinc.

NOTAS 

1. Kuntz. E, Kuntz HD. Hepatology principles and practice. Chapter 15 Hepatic encephalopathy pages 264-281. 
2. Shawcross. D, Jalan. R, Dispelling myths in the treatment of hepatic encephalopathy. The Lancet Vol 365 January 29, 2005.