ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA PREVENCIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO

Prevención, identificación y tratamiento enfermedad diarreica aguda. Una de las claves para entender la epidemiología, el tratamiento y el control de la diarrea aguda es establecer su etiología. En la actualidad ha sido posible la identificación de algunos microorganismo que tienen protagonismo en la diarrea aguda donde se incluyen Bacteroides fragilis, Klebsiella oxytoca, y Laribacter hongkongensis, todos estos enterotoxigenicos. Cepas de E.coli enteropatogénico atípico (EPEC) cuyo genoma no posee el gen para la adhesión epitelial ha tomado un gran papel en esta patología a diferencia de la cepa común de (EPEC).

También es frecuente encontrarse con una epidemia nosocomial de diarrea aguda que no responde a las fluoroquinolonas y que es más virulenta y difícil de tratar que algunas cepas de Clostridium difficile. El desarrollo de la vacuna contra el Rotavirus ha mostrado una reducción muy significativa en la gastroenteritis infantil como también en la mortalidad infantil en los países en desarrollo. El Norovirus ha producido más eventos diarreicos agudos por la contaminación en los alimentos y el agua lo que ha sugerido una amplia diversidad genética. Muchos estudios clínicos aleatorizados y poblacionales desarrollados en países desarrollados, han demostrado que el zinc tiene una gran efectividad en el tratamiento de la diarrea aguda en niños menores de 5 años. Dentro de los beneficios de utilizar zinc se incluye la reducción de la duración del episodio diarreico así como la severidad de la perdida electrolítica, estos efectos han sido reportados en gastroenteritis asociadas con grados severos de deshidratación que requieren hospitalización.

PALABRAS CLAVE

Diarrea aguda, Gastroenteritis, Mortalidad infantil, Terapia de rehidratación oral, Zinc.

Las enfermedades diarreicas continúan siendo uno de los mayores problemas de salud pública, especialmente en países en vía de desarrollo alrededor del mundo, con aproximadamente 1.5 billones de episodios por año. Esta estimado que las enfermedades diarreicas causan entre 1.5-2.5 billones de muertes cada año en la población menor de 5 años factor que contribuye substancialmente a la desnutrición infantil (1,2).

ETIOLOGÍA DE LA DIARREA AGUDA

Corrientemente los patógenos son identificados por pruebas de laboratorio en aproximadamente un tercio de los casos de la diarrea aguda (3).

Los agentes bacterianos son los causantes de aproximadamente el 10% de las enfermedades en los países industrializados (4). Los virus más comunes e importantes en la génesis de la enfermedad diarreica aguda en los infantes son el Rotavirus y el Norovirus en todos los grupos de edad. Los protozoos ya no son una causa muy común de contaminación que contribuya a esta patología, por lo menos en países desarrollados o en vía de desarrollo. Dentro de las posibilidades tecnológicas de los países en vía de desarrollo la identificación de los microorganismos causantes de la diarrea ha sido posible disminuir la tasa de estancia hospitalaria por los tratamientos establecidos para la causa etiológica de la diarrea y la noción de contaminación. En estos mismos laboratorios se han encontrado bacterias enteropatógenas particularmente Escherichia Coli enterotoxigenica (ETEC) que es la causante de cerca de la mitad de los casos de diarrea endémicas pediátricas, y aproximadamente la mitad de los casos de las diarreas de los viajeros a nivel internacional (5,6). Para resumir los nuevos agentes etiológicos de la diarrea aguda, su tratamiento y prevención se expondrán de manera muy breve y concisa en las tablas 1 y 2, ya que el tema central de esta revisión será el tratamiento de la diarrea con zinc y también se hará alusión a los probióticos.

Tabla 1: Perspectivas de los nuevos agentes etiológicos de la diarrea aguda

Adaptado de: Luis A. Marcos, Herbert L. DuPont. Advances in defining etiology and new therapeutic approaches in acute diarrhea. Journal of Infection (2007) xx, 1e9 (7)

Tabla 2: Terapia específica para el patógeno

Adaptado de: Luis A. Marcos, Herbert L. DuPont. Advances in defining etiology and new therapeutic approaches in acute diarrhea. Journal of Infection (2007) xx, 1e9 (7)

NUEVAS APROXIMACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA

ORT Terapia de Rehidratación Oral

Uno de los más importantes adelantos médicos en la última mitad del siglo pasado fue el descubrimiento de la absorción de la glucosa asociada al sodio cuando los líquidos eran administrados oralmente. ORT ha salvado millones de vidas entre los infantes de países en vía de desarrollo. En la mayoría de áreas con cualquier nivel de deshidratación la terapia intravenosa permanece como el tratamiento estándar para los niños.

Recientes refinamientos en la solución de ORT se han desarrollado. ORT de osmolaridad reducido ORT 75 (75mmOs/L de sodio) ha demostrado ser segura y efectiva en la prevención y corrección de la deshidratación en comparación con la formula ORS-90 (90mmOs/L de sodio) en niños muy pequeños (8).

Agentes antimicrobianos

Un reciente estudio terapéutico fue hecho a las afueras de Tailandia con cerca de 156 soldados americanos con diarrea del viajero que fueron randomizados y recibieron una única dosis azitromicina (1000mg) 3 días de azitromicina (500mg una vez al día) o levoflozacina de 500mg una vez al día por tres días (9). Con la única dosis de azitromicina se produjo la mejor respuesta al tratamiento con un 96% de sujetos curados a las 72 horas después de la iniciación del tratamiento vs 85% y 75% en los otros grupos (P = 0.002).

La rifaximina fue licenciada en el año 2004 para el tratamiento no invasivo de la diarrea del viajero (10). La rifaximina administrada en dosis de 200mg de una a tres veces por día por dos días a estudiantes provenientes de México a los Estados Unidos produjo una tasa de protección de 72-77% contra todos los casos de diarrea del viajero.

Probióticos

Los probióticos pueden tener efectos positivos en las enfermedades entéricas con un efecto local o sistémico que usualmente se acompaña con una elevación y reforzamiento del sistema inmune. Cuatro meta-análisis fueron publicados hace dos años que trataban sobre la prevención de la diarrea aguda utilizando probióticos. En conclusión de estos se obtuvo que tres cepas de probióticos fueron eficaces en la prevención y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG, y mezclas de probióticos, pero solo S. boulardii fue efectiva para la prevención de la diarrea causada por C. difficile (11).

Zinc (25,26)

Muchos estudios se han introducido dentro del esquema de tratamiento de la enfermedad diarreica aguda el zinc conjuntamente con ORS (12). El zinc es un micronutriente esencial y es el segundo elemento traza más abundante en las células y los tejidos. El zinc ha sido considerado un importante factor de antiinflamatorio que protege las membranas celulares del estrés oxidativo. Ya que solo se cuenta con un mínimo pool de zinc en el organismo, su biodisponibilidad está determinada por el balance entre la ingesta dietaría, la absorción intestinal, y las perdidas por orina, en la piel y en el tracto gastrointestinal. Se ha observado una deficiencia en las reservas de zinc en niños con episodios diarreicos severos en los países desarrollados (13). Los estudios realizados en estas cohortes poblacionales que han cursado con episodios diarreicos han revelado niveles plasmáticos de Zinc muy bajos. Las pérdidas intestinales de zinc han sido reportadas en niños con grados de deshidratación severos secundarias a enfermedades diarreicas (14). Estos estudios fueron la base para postular la suplementación de zinc en la enfermedad diarreica aguda. La incidencia de la diarrea persistente y disentería ha disminuido con la suplementación de zinc. Recientemente la suplementación con zinc con ORS ha reducido sustancialmente la duración y severidad de la diarrea en niños tanto persistente como aguda (15). Adicionalmente el zinc ha demostrado ser efectivo en el esquema profiláctico básico para la neumonía, diarrea y disminución de la mortalidad en un estudio clínico aleatorizado en Bangladesh (16). Muchos postulados se han encontrado en la diarrea asociada a la deficiencia de zinc incluyendo cambios morfológicos del intestino (por ejemplo: atrofia de las vellosidades, actividad disminuida de las células del borde de cepillo y alteraciones en la permeabilidad intestinal). También disfunciones en la actividad inmunitaria (atrofia del tejido linfoide, reducción en el conteo de linfocitos y la proporción de células T ayudadoras, actividad citotóxica de los linfocitos, y la actividad aumentada de las células asesinas naturales lo que resume una respuesta secretora ante la toxina del cólera)(17). Sin embargo los mecanismos fisiopatológicos que sustenten la deficiencia de zinc y su asociación con la diarrea aguda hasta el momento son completamente desconocidos.

Evidencia actual significativa convincente ha demostrado la importancia del zinc en la salud de los niños que han sido suplementados en los estudios clínicos aleatorizados.

El efecto del zinc en el tratamiento de la diarrea muestra los siguientes modelos:(1) incrementa la absorción de agua y electrolitos en el intestino (por un mecanismo pobremente comprendido) (2) regeneración acelerada del epitelio intestinal, (3) incrementa los niveles de las enzimas del borde de cepillo del enterocito, (4) incrementa la respuesta inmune permitiendo un incremento en la aclaración de los patógenos causantes del evento diarreico (18, 19, 20,21). Los reportes actuales han establecido que el zinc induce la absorción de cationes e inhibe la secreción de aniones, siendo estas las características principales de los fármacos antidiarreicos.

La demostración de que el sodio y la glucosa eran transportados juntos en el intestino delgado y que el adenosin 3´5´monofosfato cíclico (cAMP) no inhibía por estimulación de la glucosa en la absorción de agua permitió la introducción de la terapia con ORS en el tratamiento de la diarrea. Así ha iniciado el camino el zinc para demostrar su utilidad como terapia adjunta a la ORS en las enfermedades diarreicas.

Una publicación reciente estableció que el zinc inhibía el cAMP induciendo la secreción de Cl por la inhibición de los canales de K basolaterales en estudios in vitro con ileos de ratas (22). Los canales basolaterales de K son corrientemente el objetivo de considerable interés para el desarrollo de fármacos para enfermedades y desordenes gastrointestinales (23,24).

Hasta el momento hay suficiente evidencia clínica que demuestra la efectividad del uso de zinc en la enfermedad diarreica aguda, todos los estudios basados en modelos epidemiológicos, pero, en contraste aún hay un desconocimiento fisiológico sobre el mecanismo por el cual la acción del zinc describe estos mecanismos intestinales positivos. Un medicamento ideal para el tratamiento de la diarrea debería actuar inhibiendo la secreción intestinal de Cl y HCO3 como también disminuir la motilidad intestinal, que regenere el epitelio intestinal afectado y que restablezca su función.

En conclusión hasta el momento ha sido posible encontrar medios suficientemente avanzados que permiten detectar, tratar y prevenir vectores de infección causantes de enfermedades diarreicas agudas y persistentes. También algunas de las bacterias y virus que anteriormente modelaban mecanismos de acción ya conocidos han variado estos y por consiguiente su patogenia y virulencia han aumentado. Sin embargo las enfermedades diarreicas siguen cobrando millones de vidas cada año en diferentes regiones del planeta y con diferentes condiciones de vida, sin excluir a ningún sector social. Esto demuestra que la enfermedad diarreica continuara siendo un problema de salud pública por lo menos hasta que se alcance la detección completa y total de los vectores de contagio y se mejoren los tratamientos instaurados en los centros asistenciales que reciben por día muchos casos de enfermedades de esta índole. Es importante resaltar las nuevas terapias instauradas para el tratamiento de la diarrea, en donde el componente alimentario ha cambiado el curso clínico de la diarrea así como ha demostrado ser un arma significativamente más poderosa que los fármacos actualmente utilizados. El caso particular de los probióticos y el zinc para el tratamiento de la diarrea da pinceladas promisorias para el esquema de manejo del paciente con enfermedad diarreica.

NOTAS

1. Black RE, Morris SS, Bryce J. Where and why are 10 million children dying every year? Lancet 2003; 361:2226-2234.
2. Kosek M, Bern C, Guerrant RL, et al. The global burden of diarrhoeal disease as estimated from studies published between 1992 and 2000. Bull World Health Organ 2003; 81:197-204.
3. DuPont HL. What’s new in enteric infectious diseases at home and abroad. Curr Opin Infect Dis 2005; 18(5):407e12.
4. Pickering LK, Evans Jr DJ, Munoz O, DuPont HL, Coello- Ramirez P, Vollet JJ, et al. Prospective study of enteropathogens in children with diarrhea in Houston and Mexico. J Pediatr 1978; 93(3):383e8.
5. Evans DG, Olarte J, DuPont HL, Evans Jr DJ, Galindo E, Portnoy BL, et al. Enteropathogens associated with pediatric diarrhea in Mexico City. J Pediatr 1977; 91(1):65e8.
6. Iang ZD, Lowe B, Verenkar MP, Ashley D, Steffen R, Tornieporth N, et al. Prevalence of enteric pathogens among international travelers with diarrhea acquired in Kenya (Mombasa), India (Goa), or Jamaica (Montego Bay). J Infect Dis 2002; 185(4):497e502.
7. Luis A. Marcos, Herbert L. DuPont. Advances in defining etiology and new therapeutic approaches in acute diarrea. Journal of Infection (2007) xx, 1e9.
8. Khan AM, Sarker SA, Alam NH, Hossain MS, Fuchs GJ, Salam MA. Low osmolar oral rehydration salts solution in the treatment of acute watery diarrhoea in neonates and young infants: a randomized, controlled clinical trial. J Health Popul Nutr 2005; 23(1):52e7.
9. Khan AM, Sarker SA, Alam NH, Hossain MS, Fuchs GJ, Salam MA. Low osmolar oral rehydration salts solution in the treatment of acute watery diarrhoea in neonates and young infants: a randomized, controlled clinical trial. J Health Popul Nutr 2005; 23(1):52e7.
10. DuPont HL, Jiang ZD, Okhuysen PC, Ericsson CD, de la Cabada FJ, Ke S, et al. A randomized, double-blind, placebocontrolled trial of rifaximin to prevent travelers’ diarrhea. Ann Intern Med 2005; 142(10):805e12.
11. Szajewska H, Ruszczynski M, Radzikowski A. Probiotics in the prevention of antibioticassociated diarrhea in children: a metaanalysis of randomized controlled trials. J Pediatr 2006; 149(3):367e72.
12. Robberstad B, Strand T, Black RE, Sommerfelt H. Cost effectiveness of zinc as adjunct therapy for acute childhood diarrhea in developing countries. Bull World Health Organ 2004; 82:523-531.
13. Bhal R, Bhandari N, Hambidge KM, Bhan MK. Plasma zinc as a predictor of diarrheal and respiratory morbidity in children in an urban slum setting. Am J Clin Nutr 1998; 68(Suppl):414S-417S.
14. Naveh Y, Lightman A, Zinder O, et al. Effect of diarrhea on serum zinc concentrations in infants and children. J Pediatr 1982; 101: 730-732.
15. Bhatnagar S, Bahl R, Sharma PK, Kumar GT, Saxena SK, Bhan MK. Zinc with oral rehydration therapy reduces stool output and duration of diarrhea in hospitalized children: a randomized controlled trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38:34-40.
16. Brooks WA, Santosham M, Naheed A, et al. Effect of weekly zinc supplements on incidence of pneumonia and diarrhea in children younger than 2 years in an urban, low-income population in Bangladesh: randomized controlled trial. Lancet 2005; 366: 999-1004.
17. Roy SK, Tomkins AM. Impact of experimental zinc deficiency on growth, morbidity and ultrastructural development of intestinal tissues. Bangladesh J Nutr 1989; 2:1-7.
18. Bettger WJ, O’Dell BL. A critical physiological role of zinc on the structure and function of biomembranes. Life Sci 1981; 28: 1425-1438.
19. Gebhard RL, Karouani R, Prigge WF, McClain CJ. Effect of severe zinc deficiency on activity of intestinal disaccharidases and 3-hydroxy- 3-methy-glutaryl coenzyme A reductase in the rat. J Nutr 1983; 113:855-859.
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22. Hoque KM, Rajendran VM, Binder HJ. Zinc inhibits cAMP-stimulated Cl secretion via basolateral K-channel blockade in rat ileum. Am J Physiol 2005; 288:G956-G963.
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