ENFOQUE DIAGNÓSTICO DEL NIÑO CON FIEBRE SIN FOCO APARENTE

La Escala Observacional de YALE: evalúa seis puntos claves que son: 1) Calidad del llanto. 2) Reacción ante estímulos. 3) Estado de Alerta. 4) Color de la piel. 5) Estado de Hidratación. 6) Respuesta social del niño. Las seis variables de la Escala Observacional de Yale (YOS) son cuantificadas con cifras como: 1, 3, y 5 y una puntuación mayor denota un grado más alto de deterioro clínico. Si la puntuación es: Igual o menor a 10 hay solo un 3 % de Infección bacteriana grave, si es entre 10 y 15 hay un 26 % de posibilidades de infección grave y si es igual o mayor a 16 hay un riesgo de 92 % Infección bacteriana grave; así una puntuación por encima de 16 indica riesgo de bacteriemia grave en los niños de 3-36 meses, ya que en menores de 3 meses no tiene valor dada la baja expresividad en los niños menores de esta edad. (13)

Nota: Normal: 7 puntos Dudoso: entre 8 y 10 puntos. Puntuación: ≥ 10: Poco riesgo de enfermedad grave. Puntuación ≥ 16: Alto riesgo de enfermedad grave. Tomada desde (12)

La Escala de YIOS: (Young Infant Observation Scale) evalúa los niños entre 1 y 3 meses para la cual si se obtiene un puntaje mayor a 7 tiene un riesgo de 92% de tener una IBS (13)

Nota: Puntuación ≤ 7 sin riesgo de bacteriemia grave. Tomada desde (14).

En otro sentido, se han construido los criterios para clasificar a los pacientes de bajo riesgo llamados criterios de Rochester (tabla 4),que aunque resultan de indudable utilidad, son también incapaces de clasificar exactamente a todos los pacientes, aunque en aquellos que se cumplen todos los criterios sin excepción ayudan a la toma de algunas decisiones. Un lactante febril menor de 90 días de vida tiene un bajo riesgo de infección bacteriana grave, si cumple los criterios de Rochester.

La guía clínica propuesto por La Academia Americana de Pediatría en 1993 sugieren que neonato con fiebre, incluyendo aquellos con bajo riesgo categorizados por los criterios de Rochester deberían ser hospitalizados y realizar una evaluación para sepsis. (15)

Nota: Tomada desde (15)

Los lactantes que cumplen los criterios de Rochester, pueden por tanto observarse domiciliariamente y se puede postponer el inicio de tratamiento antibiótico. (15)

Exámenes complementarios:

• Hemoleucograma: evaluar si se tiene Leucocitosis; existe riesgo por debajo de 5.000 y por encima de 15.000
• Orina: existe riesgo con leucocitos por encima de 10 bacterias en el frotis nitritos-estearasas presencia de glóbulos rojos
• Hemocultivo y urocultivo
• En todos los pacientes de este grupo con fiebre debe obtenerse líquido cefalorraquídeo (LCR), ya que puede existir meningitis sin signos neurológicos, preferiblemente antes de administrar antibióticos, siempre con bioquímica y cultivo. Existe riesgo en presencia de más de 8-10 células.

Por el contrario, otras pruebas, como la radiografía de tórax o Gram de heces y coprocultivo, pueden obtenerse sólo si existen síntomas específicos. (8)

Los lactantes entre 28 y 90 días:

De la misma forma que el grupo anterior, presentan al enfermar un grupo limitado de signos y es frecuente que el médico tenga dificultades para distinguir entre las infecciones bacterianas graves y las enfermedades virales autolimitadas, además de que esta edad es considerada como un período gris por la posibilidad de encontrarse microórganismos frecuentes de la etapa neonatal (los mencionados en el inciso anterior) y también los del lactante (S. penumoniae, H. influenzae tipo b, Salmonellas no typhi, N. meningitidis), por lo que los esquemas empíricos, cuando se justifican, deberán cubrir ambos grupos de gérmenes.

En el 70% de estos lactantes se identifica un agente infeccioso, generalmente un virus, hay otro porcentaje de infecciones virales inespecíficas y de un 10-15% tienen infección bacteriana grave (IBS). Muchos investigadores han demostrado que la evaluación clínica es a menudo inadecuada para la identificación de IBS en niños de 28 a 90 días y casi siempre resulta en hospitalizaciones innecesarias. Se puede utilizar los criterios de Boston (Tabla 4) para descartar que el paciente tenga una IBS. (7)

Nota: Tomada desde (15)

Exámenes complementarios:

• Hemoleucograma: evaluar si existe leucocitosis
• Exámenes de orina
• Radiografía de tórax (si tiene síntomas, acorde a normas de insuficiencia respiratoria aguda)
• LCR
• Hemocultivo y urocultivo (15)

En el grupo de niños de 3 a 36 meses de edad con fiebre

Aproximadamente el 30% carece de signos de localización de la infección; la frecuencia de bacteriemia oculta en este grupo es del 4% principalmente por S. pneumoniae, H. influenzae tipo b, N. meningitidis y Salmonella no typhi que dan cuadros de otitis media, infección de vías respiratorias superiores, neumonía, gastroenteritis, infección de vías urinarias, osteomielitis y meningitis. (16)

En este grupo etáreo se evalúa al niño con la escala observacional de YALE (Tabla 1). Algunos estudios demuestran que no es clínicamente útil para detectar bacteriemia oculta ni aporta datos suficientes para identificar enfermedades graves en neonatos y lactantes febriles, pero nos ayuda a decidir que paciente se puede ir de alta, más que diagnosticar una enfermedad seria. Cuando no hay factores de riesgo, el examen físico es normal y una escala de YALE es < de 7, la probabilidad de tener una infección bacteriana seria es de 1 a 4%.

• Si en la escala de YALE el puntaje es mayor de 16 (aspecto general de toxicidad) se realizan estudios complementarios tratando de identificar la sepsis
• Si el puntaje es menor de 10 (buen aspecto general) no se realizan exámenes de laboratorio y se realiza seguimiento ambulatorio estricto y se solicitan exámenes complementarios a seleccionar entre los siguientes que pueden hacerse en forma sucesiva, con tiempo de espera:
• Leucocitosis
• Orina
• Rx tórax
• Hemocultivo
• Urocultivo (15)

Mayores de 36 meses

En la mayoría de los casos se identifica un foco de origen en el niño febril. El porcentaje de bacteriemia es bajo en este grupo etario cuando existe fiebre sin foco (menos de 2%). Si existe fiebre sin foco identificable, asociado a signos de toxicidad, debe sospecharse enfermedad bacteriana invasiva, particularmente meningococcemia. Estudios paraclínicos:

• Leucocitosis
• Hemocultivo
• Estudio de LCR

Se propone un algoritmo de relevante utilidad para realizar un buen enfoque diagnóstico del niño febril sin foco aparente hasta los treinta y seis meses, que es la edad pediátrica crítica por su alto índice de morbilidad-mortalidad por los criterios mencionados previamente en este artículo. A continuación se ilustra el algoritmo o protocolo de estudio que se recomienda, basado en los datos mencionados anteriormente. (15)

ALGORITMO PARA EL ENFOQUE DIAGNÓSTICO DEL NIÑO FEBRIL DE 0-36 MESES CON FIEBRE SIN FOCO APARENTE

Tomado desde (11)

CONCLUSIONES

En el niño se define fiebre como la temperatura rectal mayor o igual a 38 ºC (100.4° F); un número considerable de estudios han mostrado que la temperatura axilar o timpánica son poco confiables en los niños a temprana edad.

La fiebre sin foco aparente es la enfermedad febril aguda (menor de 72 horas) en la cual la etiología de la fiebre no es dilucidada después de una cuidadosa historia y examen físico; es de vital importante identificar a los niños con fiebre sin causa aparente, en buenas condiciones y sin condiciones previas, ya que estos niños tienen riesgo de bacteriemia oculta y/o una infección bacteriana seria, siendo su detección oportuna y su manejo adecuado un reto importante para el médico, ya que las principales causas de FSFA con riesgo de morbi-mortalidad en el niño, son las bacteriemias ocultas así como las infecciones bacterianas serias en las que se incluye infección urinaria, neumonía oculta, meningitis bacteriana, artritis, entre otras.

Para facilitar la evaluación inicial de los niños febriles sin foco aparente se han asignado diferentes categorías según la edad: Neonatos (menores de 28 días), lactantes menores (entre 28 y 90 días), lactantes mayores y niños mayores (3 a 36 meses y dentro de estas categorías los neonatos sin duda el grupo más vulnerable, pero también el más difícil de valorar y predecir, ya que la exploración carece de suficiente sensibilidad para detectar el riesgo.

Para detectar el riesgo se han desarrollado las escalas de valoración de la gravedad las cuales incluyen la Escala de YALE (puntuación mayor de 16 indica riesgo de IBS en niños de 3-36 meses ) y la Escala de YIOS (Riesgo de IBS en niños menores de 3 meses si tiene una puntuación ≤ 7), los criterios de Rochester (aquellos lactantes que los cumplen pueden observarse domiciliariamente y se puede posponer el inicio de tratamiento antibiótico) y los criterios de Boston (los niños de 28-90 días que los cumplan tienen bajo riesgo de IBS).

A todos los niños se les debe hacer exámenes rutinarios como hemoleucograma, hemocultivo, examen de orina y urocultivo. El examen del LCR se realizará a todos los neonatos y en los lactantes si el puntaje en la escala de YALE es mayor de 16; la radiografía de tórax se realizará en los casos seleccionados.

Para los niños mayores de 36 meses la frecuencia de bacteriemia oculta en este grupo es del 4% y consiste en un grupo etáreo con un bajo riesgo de tener una IBS.

NOTAS

1. MARTINEZ MARÍN, MI. Fiebre sin foco aparente. En: Brines Solanes, J. Manual del residentes de Pediatría y sus áreas específicas: Guía formativa. 1 ed. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 1997. p. 1273-5.
2. RAMOS AMADOR, José T. Fiebre sin foco (FSF). Sitio en internet. Disponible en el http://www.aeped.es/protocolos/infectologia/15-Fiebresinfoco.pdf. Acceso el 28 de julio de 2007.
3. SUR, Denise K. Evaluating Fever of Unidentifiable Source in Young Children. Sitio en internet. Disponible en el http://www.aafp.org/afp/20070615/1805.pdf. Acceso el 27 de julio de 2007.
4. DINARELLO, Charles A. Fiebre e hipertermia. En: Kasper DL, Fauci AS. Principios de medicina interna, HARRISON. 16 ed. Santiago de Chile: The McGRAW-Hill Companies; 2006.p. 120-4.
5. GÓMEZ U, Luis Fernando. Fiebre sin causa aparente: enfoque diagnóstico. En: Gómez, JF.Correa, JA. Fundamentos de pediatría, Tomo II: Infectología y neonatología. CIB. 3 ed. Medellín: CIB. 2006. p. 200-12
6. HIRSCH, Tamara. Síndrome Febril en el Lactante. Sitio en internet. Disponible en el http://www.medwave.cl/atencion/infantil/FUDOCII2003/3/5.act. Acceso el 28 de julio de 2007.
7. MARTÍNEZ GRANERO, Miguel A. Fiebre sin foco. Sitio en internet. Disponible: http://www.fhalcorcon.es/areamedica/serviciosmedicos/pediatria/protocolos/fiebresfoco.asp. Acceso el 2 de agosto de 2007.
8. GARCÍA GARCÍA, Santos. Síndrome febril en el niño. Sitio en internet. Disponible en el  http://www.elmedicointeractivo.com/docs/documentos/fiebre.pdf. Acceso el 28 de julio de 2007.
9. LAGOMARSINO FERRARI, E. Infección del tracto urinario.Disponible: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/ITUPed.html.
10. OTERO P, Rafael. Meningitis bacteriana aguda. En: CIB, Fundamentos de pediatría. Tomo V.CIB. 3 ed. Medellín: CIB: 2007. p. 2121-39.
11. GEMBERO ESARTE, Eva. Síndrome febril sin foco. Sitio en internet. Disponible en http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES
12. HIRSCH B, Tamara. Escala de Observación de Yale. Sitio en internet. Disponible: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed
13. LÓPEZ DA RE, Martín. Aplicación de la escala Observacional de Yale (YOS) en los pacientes febriles de 3 a 24 meses que consultan en el servicio de Urgencias.   http://www.spp.org.py/revistas/ed_2001/aplicacion_ene_jun_2001.htm. Acceso el 3 de agosto de 2007
14. RUÍZ BENITO, Ángeles. Síndrome febril sin foco en el niño menor de 3 años. Disponible en el http://www.inicia.es/de/MedicoRural/Sinfoco.pdf. Acceso el 29 de julio de 2007.
15. BALLÓN HURTADO, Amparo. Manejo de fiebre sin localización en niños de 0-36 meses. http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/Paediatrica/v06_n1/Pdf/a04.pdf.
16. DÍAZ PEÑA, Rafael. Abordaje del niño con fiebre sin foco infeccioso. Enfermedades Infecciosas y Microbiología 2004(publicación periódica en línea); Volumen 24, Numero 3. 2004 Jun 1. Disponible en el http://www.amimc.org.mx/revista/2004/vol_24-3/abordaje.htm
17. NAVARRO GOMEZ, María Luisa. Artritis séptica. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/infectologia/02-Artritiseptica.pdf. Acceso el 5 de agosto de 2007.