INCIDENCIA DE LAS QUEMADURAS EN NIÑOS

En el sistema gastrointestinal es frecuente la aparición de íleo paralítico durante las primeras 24 a 48 horas, por lo que se recomienda suspender inicialmente la vía oral. 

Se ha reconocido que los pacientes quemados exhiben una gran susceptibilidad a las infecciones, esta fenómeno afecta a otros órganos, además de la piel, lógicamente, la falta de cobertura facilita el alojamiento de bacterias y cuerpos extraños en los tejidos profundos, lo que asociado a las malas condiciones generales favorece a la sepsis. 

Además se han demostrado trastornos en casi todas las áreas del sistema inmunitario, desde la reacción inflamatoria hasta el funcionamiento de los leucocitos, el sistema reticuloendotelial, las inmunoglobulinas. El complemento y los linfocitos t. 

Al desaparecer la barrera cutánea, que evita la constante pérdida de agua, la herida asume las características de una superficie acuosa libre con evaporación incontrolable, la cual depende de la extensión de la lesión y puede llegar diariamente a 2 o 3 ml/kg/porcentaje de quemadura por cada mililitro de agua evaporada se requieren 0,576 calorías para mantener el equilibrio térmico, o sea , que puede necesitarse entre 1.400 y 2.300 calorías por metro cuadrado de superficie al día, para evitar el enfriamiento corporal. Desde el punto de vista electrolítico, inicialmente se produce un trastorno en el mecanismo de la bomba sodio en las regiones afectadas. Esto se manifiesta con entrada de ion a la célula y salida de potasio hacia la circulación. La hipercaliemia se agrava con la hemólisis, la necrosis celular, la acidosis secundaria a mala perfusión tisular y la disfunción renal durante el periodo de volemia (1). 

CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS 

Fabry (5) propuso en 1614 una de las primeras clasificaciones de las quemaduras y no incluía referencias sobre su profundidad. Se basó en la intensidad de la quemadura superficial juzgada únicamente por el aspecto externo. Esta clasificación permaneció solo con modificaciones mínimas durante casi 200 años. A medida que se aumentó el conocimiento de la fisiología de la piel y sus capas, en particular en cuanto a su capacidad para soportar invasiones bacterianas y regenerarse espontáneamente, la profundidad de la quemadura constituyó la base de la clasificación. La capacidad funcional de la piel residual es la que determina el pronóstico final de la quemadura (2). 

Hoy día sabemos que los agentes causales de las quemaduras son extremadamente variados y se agrupan en tres categorías principales: 

1. Quemaduras térmicas. 
2. Quemaduras químicas. 
3. Quemaduras eléctricas. 

Las Quemaduras térmicas

Son las más frecuentes (> 90 % de los casos), se clasifican en tres subgrupos: 

a) Quemaduras por contacto, que a su vez pueden ser con un sólido caliente y por lo general son limitadas, aunque profundas; o con un líquido caliente que son extensas pero algo menos profundas. 

b) Quemaduras por llama estas son más o menos extensas, pero casi siempre profundas y cuando se producen en espacios cerrados se asocian a menudo a lesiones pulmonares por inhalación de humos o substancias tóxicas producidas en la combustión (monóxido de carbono, isoniacidas, cianuro, partículas en suspensión, gases a alta temperatura, etc.). 

c) Quemaduras por radiación, fundamentalmente por los rayos ultravioleta tras exposiciones solares, también por radiaciones ionizantes. 

Las Quemaduras químicas

Se pueden clasificar en: 

a) Quemaduras por ácidos, generalmente son limitadas y de profundidad media siempre que hayan sido precozmente lavadas de forma abundante. 

 b) Quemaduras por bases o álcalis, estas son más profundas que las producidas por ácidos y generalmente evolutivas. Un caso especial de quemadura química es la producida por ácido fluorhídrico, habitualmente muy profundas y dolorosas, y que requieren un tratamiento específico por quelación del agente causal con gluconato cálcico intralesional, vigilando la aparición de hipocalcemias severas. 

Las Quemaduras eléctricas

Pueden ser de dos tipos: 

Quemaduras por flash eléctrico y quemaduras con paso de corriente a través del cuerpo. 

En la quemaduras por flash eléctrico, cuando no existe paso de corriente a través del organismo, al producirse un cortocircuito, se producen temperaturas muy altas (hasta 3000º C) de muy corta duración (milisegundos); la lesión es bastante superficial y afecta a las superficies corporales expuestas (cara, manos, etc.). Es posible en estos casos, la aparición de afectación corneal (queratitis actínica) que requerirá atención específica. En ocasiones se asocia a quemaduras térmicas al prenderse la ropa del accidentado. 

Las quemaduras eléctricas con paso de corriente a través del organismo, son lesiones casi siempre muy profundas, en las que el porcentaje de superficie corporal quemada no es indicativo del daño real existente, dado que en los casos severos existen lesiones musculares, óseas, tendinosas, nerviosas y vasculares graves de la extremidad afectada; pueden asociarse a lesiones por electrocución. 

Las quemaduras por llama y las escaldaduras por líquidos calientes son las más frecuentes en nuestro entorno geográfico. Las quemaduras afectan a pacientes de cualquier edad. No obstante el mayor riesgo de sufrir quemaduras corresponde a niños, sobre todo menores de 10 años, ocurriendo en el 80 % de estos accidentes infantiles en el domicilio del paciente. 

La extensión y profundidad de la quemadura, junto a la edad la paciente etiología de la quemadura y las lesiones asociadas constituyen los principales elementos que determinan la gravedad del paciente con quemaduras. 

Quemaduras por escaldadura 

Habitualmente por agua caliente. El agua hirviente siempre produce quemaduras profundas, y las salsas y sopas espesas que permanecen en contacto más prolongado con la piel también causan de manera invariable quemaduras en la piel. Las áreas expuestas tienden a sufrir quemaduras menos profundas en comparación con las áreas cubiertas con ropa. La ropa retiene calor y mantiene el líquido en contacto con la piel durante un periodo de tiempo más prolongado. Las escaldaduras por inmersión siempre son quemaduras graves más profundas. El líquido causante de la escaldadura por inmersión a veces no es tan caliente como el de la escaldadura por salpicadura pero el contacto en más prolongado. 

Quemaduras por llamas 

Son las que siguen en frecuencia. Los fuegos relacionados con el habito de fumar, uso inapropiado de líquidos inflamables, accidentes automovilísticos y tapicerías que prenden fuego por empleo de estufas aun pesan en las estadísticas. 

Quemaduras por flamazos 

Exposiciones de gas natural, propano, gasolina y otros líquidos inflamables generan calor intenso durante tiempo muy breve, las vestimentas protegen de estas quemaduras salvo si prende fuego. Se distribuyen sobre toda la piel expuesta, con las áreas más profundas enfrentando la fuente de ignición. Son por lo general dérmicas, su profundidad depende de la cantidad y tipo de combustible que explota. 

Quemaduras por contacto 

Son el resultado del contacto con metales, plásticos o vidrios calientes, o brasas; en general de extensión limitada, pero siempre son muy profundas. El tubo de escape de las motocicletas causa una quemadura característica en la parte media de la pierna. Niños en edad preescolar que tocan o caen contra planchas, hornos y estufas de leña con las manos extendidas tal vez sufran quemaduras profundas en las palmas de las manos. Con frecuencia son quemaduras de cuarto grado. 

Quemaduras por Corriente Eléctrica 

Las lesiones eléctricas es fundamentalmente una quemadura producida por el calor generado al fluir la corriente contra la resistencia de los tejidos. En extremidades con una menor área transversal, la lesión de los tejidos es mayor porque la densidad de la corriente lo es, y se concentra en un área menor, por tal razón es mayor el calor por unidad de volumen de tejido. 

Tipos de lesión eléctrica 

La magnitud del daño histico por lesiones por electricidad depende de varios factores; que influyen el voltaje. Por definición, la lesión por corriente de alta tensión surge cuando el voltaje rebasa los 1000 voltios. 

• Quemaduras superficiales: las quemaduras en cuestión es consecuencia de la ignición de ropas o del paso de calor, de la corriente muy cercana a la piel. Tales quemaduras a menudo abarcan todas las capas cutáneas (son de espesor total). Porque las personas semiinconsciente o inconsciente no pueden alejarse del entorno lesivo.
• Entrada y salida de la corriente: la lesión de entrada de la corriente por lo común muestra carbonización depresión, con hinchazón en sentido proximal a ella, en el sitio de contacto con tierra la acumulación de energía origina necrosis histicas extensa al estañar la corriente a través de la piel, y así genera un punto de salida que también esta carbonizado, seco y circunscrito.
• Quemaduras por arcos: son producidas por una corriente que cursa en sentido extremo al cuerpo formando un arco eléctrico, entre dos objetos de carga contraria (por lo común una fuente fuertemente cargada que la tierra). El arco contiene electrones y partículas ionizadas, toma un curso uniforme de un polo al otro y los quemados se producen cuando el arco lesionado al paciente. La temperatura de tales arcos puede llegar a 3000 grados centígrados. (3)

CLASIFICACIÓN SEGÚN PROFUNDIDAD Y EXTENSIÓN DE LAS QUEMADURAS 

El porcentaje de superficie corporal quemada no es solamente un factor determinante del pronóstico del paciente quemado sino que también se convierte en un valor importante para la estimación de los requerimientos de fluidos en la fase aguda de las quemaduras graves. Por ello es importante el realizar una estimación cuidadosa y precisa del porcentaje de superficie corporal afectada por la quemadura. 

La regla de los nueve de Wallace es el método más extendido para el cálculo rápido del porcentaje de superficie corporal quemada. No obstante, esta regla es poco fiable en la estimación de la superficie corporal quemada en niños debido a la importancia del extremo cefálico, que supone hasta el 18 % de la superficie corporal total en lactantes. 

En quemaduras poco extensas, se considera que la superficie de la palma de la mano abierta del propio paciente equivale aproximadamente a un 1 % de la superficie corporal. Existen tablas de cálculo, como la tabla Berkow, la de Galvestone o las de Lund y Browder que permiten una estimación más ajustada al porcentaje de la superficie corporal del paciente, al comparar su herida con el gráfico que incorporan. 

En general se acepta que en el 75 % de los pacientes hospitalizados a causa de quemaduras el porcentaje de superficie corporal quemada es menor del 10 %. 

Pero además de por la extensión, la gravedad y el tipo de tratamiento van a estar determinados, entre otros factores, por la profundidad de las quemaduras. Es por ello también importante la evaluación minuciosa de la profundidad de las quemaduras, lo cual tiene importancia no sola para determinar el pronóstico vital sino el funcional tras la quemadura. El diagnóstico de la profundidad plantea más dificultades que el de la extensión. 

Quemaduras Grado I o superficiales: Son las más leves, ya que en este tipo de quemadura, solamente está lesionada la capa más superficial de la piel; la epidermis. No hay pérdida de continuidad de la piel, por lo tanto no se ha roto la capacidad protectora antimicrobiana de ésta. Las lesiones se presentan como un área eritematosa y dolorosa. El dolor se debe a la presencia de prostaglandinas en la zona de hiperemia que irrita terminaciones sensitivas cutáneas. Evolucionan hacia la curación espontánea en tres a cinco días y no producen secuelas. Este tipo de quemaduras se produce de forma característica por exposición prolongada al sol, Rayos Ultravioletas A (UVA) o tipo B (UVB) o por exposición brevísima de una llama, Flash. Puede estar acompañada de algún tipo de deshidratación sistémica o de Choque térmico. 

Quemaduras de Grado II o dérmicas: Estas quemaduras abarcan toda la epidermis y la dermis. En ellas, se conservan elementos viables que sirven de base para la regeneración del epitelio, por lo que es usual que también se denominen de espesor parcial. En este tipo de quemaduras la regeneración es posible a partir del epitelio glandular, Ej.: glándulas sudoríparas y sebáceas o del folículo piloso, incluso cuando existe destrucción de mucho de estos elementos. 

Estas se dividen en: 

• Quemadura de espesor parcial superficial (grado II superficiales).
• Quemadura de espesor parcial profundo (grado II profundo).

Quemaduras Grado II superficial o de espesor parcial superficial: Este tipo de quemadura sólo afecta la epidermis y el nivel más superficial de la dermis. Estas quemaduras son comúnmente producidas por líquidos calientes o por exposición breve a flamas. Característicamente, se observan ampollas o flictenas, las cuales constituyen el factor diagnóstico más influyente. El área de lesión se presenta con aspecto húmedo, color rosado y gran sensibilidad a los estímulos, incluso al aire ambiental. Se conserva el fenómeno de retorno capilar en tiempo normal y cuando se halla del pelo, este levanta una sección de piel. Estas lesiones curan espontáneamente por reepitelización en 14 a 21 días, dado que no se infecten o no sufran traumas ulteriores, tal como desecación. En este grupo, la piel conserva bastante bien su elasticidad normal, por lo que el aumento de presión tisular, secundaria al edema e inflamación, rara vez obliga a realizar escarotomías. Estas quemaduras producen como secuela, despigmentación de la piel. Dependiendo de la tendencia racial del individuo, esta despigmentación podría tender hacia la hipo o hipercoloración de la piel afectada. En el caucásico puro, la nueva piel será rosada y en el negro esta será color marrón oscuro. Gran parte de este fenómeno de despigmentación regresará a más o menos su aspecto normal en meses o incluso años. Si evolucionan de forma natural, no dejarán cicatrización en términos patológicos, como serían cicatrices hipertróficas. 

Quemaduras Grado II profundo o de espesor parcial profundo: Las quemaduras de este subgrupo abarcan las capas profundas de la dermis. Estas, comúnmente se asocian a inmersión en líquido caliente o contacto con llamas. De manera característica son de color rojo brillante o amarillo blancuzco, de superficie ligeramente húmeda, puede haber o no flictenas y el dolor podría estar aumentado o disminuido dependiendo de la masa nerviosa sensitiva quemada. El fenómeno de retorno capilar por presión en el área está disminuido en el tiempo y al halar el pelo, este se desprende fácilmente. Estas lesiones curan de forma espontánea pero muy lentamente, hasta meses, rebasando el tiempo aceptable de tres semanas. Si en tres semanas, y dependiendo de su magnitud, esta quemadura no cura espontáneamente es posible obtener mejores resultados y reducir la morbi-mortalidad con injertos cutáneos de espesor parcial. Estas quemaduras entran en el umbral de lesiones con criterios quirúrgicos. Además de cicatrizaciones hipertróficas, éstas quemaduras son capaces de producir contracturas articulares, llevando a grados variables de disfunciones músculo esqueléticas. 

Quemaduras Grado III o de espesor total: Estas quemaduras son fáciles de reconocer. Comúnmente son producidas por exposición prolongada a líquidos muy calientes, llama, electricidad y a casi todos los agentes químicos fuertes. Su aspecto es blanco o cetrino, carbonizado, con textura correosa o apergaminada. No hay dolor, debido a la necrosis de todas las terminaciones sensitivas del área. Las trombosis de las venas superficiales son un signo influyente en el diagnóstico. Si se valoran tempranamente (en las primeras horas) se puede percibir olor a «carne quemada». La piel pierde su elasticidad por lo que si son circulares o se presentan en zonas críticas, ameritarán escarotomías. Las quemaduras de tercer grado ocupan todo el espesor de la piel y hasta más profundamente, llegando a quemarse la grasa y la fascia subcutáneas, músculos, tendones periostio y/o hueso. Este tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido necrótico desvitalizado en su totalidad cuya remoción completa es obligatorio mediante desbridamiento quirúrgico. Las mayores secuelas pos-quemaduras de tercer grado incluyen: cosméticas funcionales, amputaciones y pérdidas de órganos. 

Las Quemaduras Grado IV: Las quemaduras de este grado refieren a situaciones donde el daño se extiende a estructuras profundas como músculos, tendones y hueso, etc. El tratamiento puede requerir desbridamiento profundo o quilas amputaciones. 

EXTENSIÓN 

Las lesiones térmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatológicos se relacionan a la extensión de la injuria. La palma cerrada de la mano del paciente, tanto adulto como niño, corresponde al 1% de su superficie corporal y puede ser instrumento rápido de estimación del porcentaje de superficie corporal quemada en la escena del accidente o en quemaduras pequeñas. Para quemaduras extensas, tradicionalmente se utiliza el cómputo de la superficie quemada que deriva de la «Regla de los Nueves». La superficie corporal quemada se calcula en áreas de 9% cada una, la cual incluye: la cabeza y el cuello, el tórax, abdomen, espalda superior, espalda inferior, glúteos, cada muslo, cada pierna y cada extremidad superior. El periné completa el 1% restante de la superficie corporal total. 

Magnitud y Pronóstico 

Una quemadura mayor, se define como: mayor de 25% de SCQ (15% de SCQ en niños) de 2 grado o más de 10% de 3 grado o espesor total. Las quemaduras mayores requieren reanimación agresiva, hospitalización y cuidados adecuados de la herida. Otros criterios adicionales de quemaduras mayores son: quemaduras profundas de manos, pies, ojos, oídos, cara, genitales y periné; lesión inhalatoria y quemaduras eléctricas. Quemaduras térmicas moderadas son aquellas de 15 a 25% SCQ de 2° grado o de 3 a 10 % SCQ de 3° grado. Estas quemaduras a veces requieren hospitalización para optimizar el tratamiento. Otros criterios de severidad incluyen, traumas concomitantes, enfermedad(es) preexistente(s) de importancia o sospecha de abuso en niños. Las quemaduras menores generalmente se tratan ambulatoriamente. 

Severidad Según American Burn Association (ABA) 

Quemadura Menor 

• 15% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en adultos. 
• 10% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en niños. 
• 2% SCQ o menos de 3° grado en niños o adultos (Que no afecten ojos, orejas, cara o genitales). 
• Tratamiento: Ambulatorio, en niños o ancianos es posible hospitalización para observación por 48 horas. 

 Quemadura Moderada 

• 15-25% de SCQ de 2° grado en adultos. 
• 10-20% de SCQ de 2° grado en niños. 
• 2-10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos (Que no afecten ojos, orejas, cara o genitales). 
• Tratamiento: Admitir a un hospital general. Puede necesitar centro especializado. 

Quemadura Mayor 

• > 25% de SCQ de 2° grado en adulto. 
• > 20% de SCQ de 2° grado en niños. 
• > 10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos. 
• Todas las quemaduras que involucran ojos, oídos, orejas, cara, mano, pies, periné y genitales. 
• Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras. 
• Quemaduras eléctricas. 
• Quemaduras y trauma concurrente. 
• Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC, cáncer, Pacientes psiquiátricos, etc. 
• Tratamiento: Ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras. 

EVALUACIÓN INICIAL DE PACIENTE QUEMADO 

CONSTANTES VITALES 

Establecer una vía aérea, respiración, y circulación suficiente. Intubar si es necesario. El bloqueo neuromuscular con succinilcolina para la intubación está contraindicado, debido al riesgo de empeoramiento de la hipercalemia. Evaluación y mantenimiento de la temperatura central suficiente, los pacientes con quemaduras amplias están expuestos a hipotermia (7). 

Si la lesión es por inhalación (30%) y estas son amplias debemos sospechar que el agente causal es el monóxido de carbono. Hay que solicitar carboxihemoglobina hemática. Debe administrarse oxígeno al 100% humidificado. Este tipo de lesiones aumentan la mortalidad. 

ESTADO PULMONAR 

• Monitorización con toma seriada de gases arteriales.
• Oxígeno al 100%.
• Oximetría de pulso.
• Rayos x (suelen no mostrar alteraciones durante 24-72 horas).

OTRAS LESIONES 

Debe realizarse una evaluación primaria y una secundaria para evitar pasar por alto cualquier otra lesión asociada. Incluyendo RX, ECG (7). 

ACCESO INTRAVENOSO 

Establece un acceso venoso y se hace reanimación inmediata con líquidos en: 

• Niños con quemaduras mayores de 10% de área de superficie corporal.
• Más del 15% quemado.
• Evidencia de inhalación de humo.
• Considere administrar un bolo de 20ml /Kg. de lactato de ringer y continué a un ritmo de 500ml / por superficie corporal por hora suficiente para mantener un gasto urinario de 0.5-2ml/Kg. 

DATOS INICIALES DE LABORATORIO 

• Formula y recuento sanguíneo completo.
• Grupo sanguíneo.
• Carboxihemoglobina.
• Pruebas de coagulación
• Gases en sangre arterial.
• Exploración radiológica.
• Química sanguínea.

DESCOMPRESIÓN DE ESTOMAGO Y VEJIGA 

• Insertar tuvo naso gástrico, el íleo es frecuente en los grandes quemados.
• Catéter de foley para vigilar gasto cardiaco.
• Inicialmente nutrición oral, con sucralfato o antiácidos/bloqueantes de H2 para profilaxis de ulceras por estrés.

TOXOIDE TITÁNICO 

Aplicar antitoxina titánica si tiene 5 años la última vacunación. Si no ha sido vacunado administre inmunoglobulina antitetánica. 

ANALGESIA 

Se hace intravenosa con el uso de morfina 0.1mg/Kg. Para tratar el dolor. 

TRATAMIENTO 

SELECCIÓN / TRATAMIENTO 

• Quemadura menor de 10% de superficie corporal: aplicar toallas empapadas en agua fría. Para intentar frenar la progresión de las lesiones.
• Quemadura mayor de 10% de superficie corporal: use toallas secas para evitar la pérdida de calor.
• Quemaduras químicas: eliminar la sustancia agresiva o neutralizarla. En algunos casos es de primera elección lavar con grandes cantidades de agua. Durante unos 20 min.

 SELECCIÓN 

Si la quemadura es menor de 10%(lactantes), o mayor de 15%(niños) y no compromete el grosor total de la piel, el caso puede tratarse ambulatoriamente.

Considere hospitalización cuando:

1. Quemaduras más extensas. 
2. Quemaduras eléctricas o químicas. 
3. Quemaduras en zonas difíciles, como cara, manos, pies, perine, superficies articulares. 
4. Sospecha de maltrato infantil o situación domestica inadecuada para garantizar un buen cuidado y seguimiento. 
5. Niño con una enfermedad crónica subyacente. 
6. Inhalación de humo o intoxicación por CO.