Las lesiones traumáticas son la principal causa de muerte en las 4 primeras décadas de la vida.  El costo que implica para la sociedad la hospitalización y la pérdida de productividad es muy alto, aunque no se conoce su valor  en Colombia, se sabe que en los Estados Unidos se aproxima a los 100.000 millones de dólares al año.

En los hospitales urbanos,  hasta un 24 % de los ingresos de cirugía ortopédica y traumatología se deben a heridas por arma de fuego. Estos elevados costos se ven subrayados además por el hecho de que una buena  proporción de estos pacientes carece de cobertura de seguro.

Se ha demostrado que el uso de cinturones de seguridad con 3 puntos de fijación (asiento y hombro) conjuntamente con los airbags es eficaz para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas a los accidentes de tráfico.  Sin embargo, estos dispositivos se diseñaron para proteger   frente al impacto frontal y son menos eficaces para reducir las heridas causadas por impactos laterales.  Un reciente estudio de los accidentes  con  impactos laterales señaló que había una asociación entre las roturas traumáticas de aorta  y las fracturas de pelvis.

El uso de cinturones de seguridad  reduce la gravedad de los traumatismos craneales y la incidencia de las heridas faciales y puede aportar cierta protección frente a las heridas de extremidades inferiores.  Sin embargo, se produce un número considerable de fracturas de pelvis y de extremidades inferiores, a pesar del uso de estos elementos.

Identificación de las lesiones

La identificación de las lesiones es importante para diferenciar al paciente politraumatizado fisiológicamente inestable del paciente traumático estable con una lesión menor o que afecta a un solo sistema.  Pueden utilizarse puntuaciones de la gravedad de las heridas para facilitar la selección de los pacientes, evaluar los resultados y comparar distintos sistemas de asistencia.  Los sistemas de puntuación se basan en parámetros anatómicos y/o fisiológicos.  Se han desarrollado aproximadamente 50 puntuaciones diferentes para intentar estudiar  las complejidades y variabilidades de las lesiones sufridas por los pacientes  politraumatizados.

Total: Registrar el valor correspondiente a la capacidad del paciente.

Se emplean diversos sistemas de puntuación, como la Revised Trauma Seore (RTS) y la Escala del Coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) para la evaluación inicial del paciente traumático (tablas 1 y 2).  Estos sistemas, que determinan el grado de lesión y el deterioro fisiológico resultante, se emplean en los sistemas de traumatología organizados para la selección de los pacientes para ser trasladados a centros de asistencia traumatológica global.  Los datos existentes sugieren que si la puntuación GCS es inferior a 13 o la RTS es inferior a 11, los pacientes deben ser trasladados a centros de asistencia integral.

La asistencia inmediata de los pacientes politraumatizados inestables se ha descrito en el curso de Apoyo Vital Traumatológico avanzado del ACS.  Este curso divide la asistencia de los pacientes en 4 fases, que constituyen un esquema -integral de tratamiento traumatológico.  La fase de asistencia inicial es la fase de examen principal, en la que se identifican y se tratan las heridas con inmediato peligro para la vida.  La fase de reanimación, que incluye la colocación de diversas vías y tubos para la vigilancia y la reanimación, se inicia de manera simultánea.  La tercera fase incluye el examen secundario o la historia clínica y exploración física del paciente, que se utilizan para identificar cualquier otra herida que haya sufrido el paciente como resultado del accidente y que no ponga en peligro la vida.  La fase final es la de asistencia definitiva y consiste en la intervención quirúrgica o la vigilancia crónica.

La prioridad principal del tratamiento de un paciente politraumatizado es el establecimiento de una vía respiratoria permeable, seguida de la ventilación y la circulación.  Se realizan radiografías estándares del tórax, la pelvis y la columna cervical de perfil en una fase temprana de la asistencia.  El médico debe determinar el grado de función neurológica del paciente, seguido de una exploración física de todo el cuerpo el del paciente para detectar todas las áreas de posible lesión.  La reanimación con líquidos se orienta con las constantes vitales del paciente y con las estimaciones de la pérdida de líquidos.  Debe realizarse una exploración rectal y una vaginal; se coloca una sonda de Foley tras evaluar la posibilidad de lesión uretral.  El lavado peritoneal abdominal o la tomografía computarizada (TC) abdominal se emplean para detectar posibles lesiones intra abdominales.  La TC craneal está indicada en los pacientes con signos de lesión craneal, facial o de la columna cervical.

A pesar de que se sigan los protocolos del ACS, la incidencia de lesiones que pasan inadvertidas se aproxima al 10 % en los pacientes con traumatismos cerrados.  En los pacientes que no pueden colaborar o no pueden responder debido a traumatismos craneales, intoxicación alcohólica o intubación, son más probables las lesiones no diagnosticadas.  Las lesiones músculo esqueléticas son las que con más frecuencia no se diagnostican.  Entre las lesiones que comúnmente pasan desapercibidas inicialmente se encuentran las fracturas vertebrales y de los pies y las lesiones del carpo.  La falta de diagnóstico de lesiones de la columna cervical puede conducir a déficit neurológicos.  Se recomienda un examen terciario o un seguimiento sistemático mediante evaluación hospitalaria para reducir el riesgo de que pasen inadvertidas lesiones en los pacientes politraumatizados. El examen musculoesquelético terciario debe realizarse a poder ser con el paciente con capacidad de respuesta y colaboración, que pueda indicar al médico las áreas de dolor o de sensibilidad a la palpación.

Grado de conciencia,                                                                                    

Totales (límites de la Escala del Coma de Glasgow: 3-15)

Registrar el valor correspondiente a la capacidad del paciente. 1< 8: traumatismo craneal grave; -- 7: intubar.

Tratamiento de las heridas traumáticas

COLUMNA VERTEBRAL

Se realizan de manera sistemática radiografías de la columna cervical durante la evaluación de los pacientes traumáticos.  Las consecuencias de la falta de detección de una fractura de la columna cervical justifican estas radiografías, a pesar de la muy baja incidencia de resultados positivos verdaderos.  Las fracturas de la columna toraco-lumbar se asocian a un déficit neurológico en, aproximadamente, el 45 % de los pacientes.  Dadas las consecuencias de la falta de detección de una fractura de la columna dorsal o lumbar, actualmente se recomienda la obtención de radiografías de control en los pacientes traumáticos que han sufrido heridas contusas en múltiples sistemas, una caída desde una altura igual o superior a unos 3 m, una expulsión de un vehículo a motor o una motocicleta, una puntuación de la GCS -- 8, un déficit neurológico o un dolor o sensibilidad a la palpación en la espalda a la exploración física.

La asistencia inicial (en el lugar del accidente) y la estabilización de los pacientes con lesiones de la columna vertebral se ha descrito para el personal de asistencia prehospitalaria en la publicación Etizergeticv Cai-e alid Ti-atisportatioti of the Sick aild Itijlíred (American Academy of Orthopaedic Sur,-Ieoiis, 1995).  Teniendo en cuenta que se producen cada año 14.000 nuevas lesiones de médula espinal, la asistencia inicial es importante para prevenir ulteriores lesiones y pérdidas funcionales.

Se recomienda la metilprednisolona en dosis altas en la asistencia de las lesiones agudas de la médula espinal.  Un estudio mutilticéntrico de las lesiones agudas de médula espinal en Estados Unidos indicó una mejoría de las puntuaciones motoras en los pacientes con lesiones medulares incompletas tras el tratamiento con metilprednisolona en dosis altas en un plazo de 8 h tras la lesión. Estos resultados se compararon con los de un grupo similar de pacientes tratados con naloxona (antagonista de receptores opiáceos) o con un placebo.  No se observaron diferencias significativas entre los grupos cuando el tratamiento se iniciaba más de 8 h después de la lesión inicial.  Un año después de la lesión, el grupo tratado con metilprednisolona en dosis altas presentaba una mayor probabilidad de mejora de la función motora.

La recomendación actual consiste en administrar metilprednisolona por vía intravenosa a todos los pacientes con lesiones agudas de la médula espinal.  La dosis recomendada es de 30 mg/kg de peso corporal a lo largo de 15 minutos, seguido de una perfusión de 5,4 mg/kg/h durante 23 h.