LESIONES NERVIOSAS
La indicación tras una lesión nerviosa es la aparición de úlceras tróficas en un miembro sin sensibilidad. En los parapléjicos y tetrapléjicos, la amputación raramente está indicada incluso aunque los miembros inferiores no sirvan para permanecer de pie o caminar. Los miembros ayudan al paciente a mantener el equilibrio cuando están sentados en sillas de ruedas y sirven para distribuir las fuerzas de apoyo en carga, evitando las úlceras por presión.
TRATAMIENTO POST-OPERATORIO
El tratamiento desde el momento en que se completa la amputación hasta que se coloca la prótesis definitiva es muy importante si se quiere obtener un muñón de amputación resistente y funcional capaz de utilizar una prótesis al máximo. La práctica actual emplea un programa de vendaje blando o el concepto rígido.
VENDAJE RÍGIDO
Consiste en colocar en el quirófano una escayola en el muñón al terminar la cirugía. La de ambulación inmediata e incluso precoz no es esencial en este programa terapéutico post-operatorio. Esta técnica evita el edema en el lugar de la operación, y esto fomenta la cicatrización de la herida y la rápida maduración del muñón. Reducen el dolor post-operatorio y permiten reanudar la postura erecta y de ambulación con apoyo.
AJUSTE DE LA PRÓTESIS TEMPORAL
Tras la aplicación de un vendaje rígido, la de ambulación sobre un pilón y pie protésico unido puede iniciarse:
- Inmediatamente después de la cirugía
- Pronto cuando se observa una buena cicatrización del muñón (7-10 días)
- Temprano después de cicatrizar el muñón (2-3 semanas)
- Tarde, cuando el muñón es maduro.
La elección del momento óptimo de comenzar la de ambulación con la prótesis depende de: la edad, fuerza y agilidad del paciente.
Se ha observado una mayor incidencia de mala cicatrización de la herida tras una deambulación inmediata o temprana, y en consecuencia se ha aconsejado retrasar el apoyo hasta que la herida cierre. Independientemente del inicio de la de ambulación el vendaje rígido debe quitarse a los 7-10 días y revisar la herida quirúrgica.
VENDAJE BLANDO
Cuando el muñón se trata de manera «convencional» tras la cirugía, se aplica un vendaje estéril cómodo teniendo cuidado de que todas las prominencias óseas estén bien almohadilladas. El muñón se eleva levantando los pies de la cama. Habitualmente los drenajes se retiran a las 48 horas y las suturas a los 10-14 días.
En las amputaciones por debajo de la rodilla se advierte al paciente que no debe dejar colgando el muñón sobre el borde de la cama ni descansar ni sentarse durante mucho tiempo con la rodilla flexionada. En las amputaciones por encima de la rodilla no colocar almohadas entre los muslos o mantener de cualquier otra forma el muñón en abducción, ni que descanse el muñón sobre el mango de una maleta. Estas precauciones son necesarias para ayudar a evitar contracturas de la rodilla o de la cadera. El vendaje del muñón acelera su cicatrización, compresión y maduración.
COMPLICACIONES
Hematomas
Se minimizan con hemostasia y drenos de Penrose.
Infecciones
Son mucho más frecuentes en amputaciones debidas a enfermedad vascular periférica, especialmente en los pacientes diabéticos.
Necrosis
Una necrosis leve puede tratarse de forma conservadora. Las más intensas exigen resección en cuña o reamputación a nivel proximal.
Contracturas
Deben evitarse mediante la colocación adecuada del muñón y ejercicios para fortalecer los músculos y movilizar articulaciones.
Neuromas
Se forman siempre sobre el final de un miembro seccionado. El dolor causado por un neuroma suele deberse a la tracción ejercida sobre un nervio cuando el tejido cicatricial tira de él. Pueden evitarse habitualmente seccionando los nervios limpiamente a un nivel proximal para que descansen en los tejidos blandos normales.
Sensación de miembro fantasma
Después de casi cualquier amputación, el paciente tiene la sensación de que la parte amputada todavía existe. Los pacientes con este proceso incapacitante, deben someterse a una valoración psicológica de paciente.
AMPUTACION CONGENITA
DEFINICIÓN
Las amputaciones congénitas a su vez se clasifican en deficiencias transversales y longitudinales.
Deficiencias transversales: son aquellas en que la extremidad aparece amputada en el sentido transversal a su eje. Se describen por el nombre del Ausencia de una extremidad, ya sea en forma parcial o total al momento de nacer o adquirida en alguna etapa de la vida.
Segmento de la extremidad en que termina.
Deficiencias longitudinales: son aquellas en las que se observa la ausencia de segmentos de la extremidad en sentido longitudinal. Se describen nombrando los huesos afectados desde proximal a distal secuencialmente, y describiendo si la ausencia del hueso es parcial o total.
DIAGNÓSTICO
En las amputaciones congénitas el diagnóstico es clínico al momento del nacimiento, pero siempre se debe acompañar de una placa radiográfica para certificar el nivel de la amputación y presencia de hipoplasia en huesos existentes u otros, especialmente es necesaria en las deficiencias longitudinales.
Observar señales que orienten a una asociación con un Síndrome de Bridas Amnióticas. Es importante descartar algunos síndromes de carácter hereditario, en los cuales la amputación congénita es sólo un signo más de las características del cuadro. Por esta razón se sugiere complementar el estudio con una ecografía renal y al corazón. En algunos casos es importante solicitar un hemograma con recuento plaquetario.
En las amputaciones adquiridas, independiente de la causa, el diagnóstico es clínico, pero siempre es necesario contar con una placa radiográfica para evaluar el tipo de cirugía efectuada y para observar el comportamiento del muñón en el tiempo y las posibles complicaciones que puedan aparecer como por ejemplo un sobre crecimiento óseo.
TRATAMIENTO
La indicación protésica es independiente de la causa de la amputación. En los niños la indicación se realiza en relación a la edad y funcionalidad.
Las prótesis deben ser confeccionadas con elementos resistentes, pero livianos y que tengan la posibilidad de reparación o sustitución de las partes.
En amputados congénitos no se efectúa tratamiento pre-protésico.
Se recomienda a partir en miembros superiores a los 6 meses de edad con una pre-prótesis cuyo dispositivo distal es un mitón, el que se cambiará en promedio a los dos años por un gancho. La articulación de codo en aquellos casos en que sea necesaria se colocará a partir de los cuatro o cuatro años y medio.
En miembros inferiores se recomienda partir en promedio de los diez meses, agregar articulación de rodilla si lo requiere entre los tres a cuatro años.
Las edades pueden variar en relación a la madurez y desarrollo psicomotor del niño. Una vez indicada la prótesis se justifica un adiestramiento en el uso tanto al niño como a la familia, adiestramiento que puede variar en el tiempo y número de sesiones, dependiendo de cada paciente.
En amputaciones adquiridas es necesario partir con un tratamiento pre-protésico precozmente, el cual irá enfocado a la mantención de rangos y potencia muscular así como también, el manejo del muñón y de la cicatriz si es necesario. Si la amputación es de miembro inferior se debe entrenar además en mejorar equilibrio y marcha con bastones o muletas.
La instalación de una pre-prótesis, para algunas personas, debe ser precoz, idealmente en las primeras 24 horas, permitiendo así retomar la marcha lo antes posible y una maduración más rápida del muñón. No todos los pacientes pueden ser incluidos en este grupo y lo más común es esperar un tiempo prudente hasta obtener una cicatriz sana y un tratamiento pre-protésico adecuado.
La prótesis definitiva se confeccionará una vez terminado este proceso.
En miembros superiores prácticamente, no es necesaria la realización de un tratamiento pre-protésico.
Los controles deben ser periódicos, cada tres o cuatro meses en niños, dado el crecimiento constante de este grupo etáreo y modificaciones propias del muñón. En adultos los controles pueden ser más espaciados ya que una vez estabilizado los perímetros del muñón, la prótesis prácticamente no requerirá de modificaciones.
NIVELES DE AMPUTACIÓN
Muslo:
Longitud ideal del muñón: 25 – 30 cm desde el trocánter mayor.
Pierna:
Longitud ideal 12 -15 cm desde el borde anterior de la meseta tibial.
Brazo:
Longitud óptima 20cm desde la punta del acromion.
Antebrazo:
Longitud ideal 18cm desde el olécranon.
Miembro Superior:
