2.8.1. ENFERMEDAD RENAL POLIQUÍSTICA Y EMBRAZO.
Como sucede en la mayor parte de las enfermedades renales crónicas, el resultado del embarazo en las mujeres con una enfermedad renal poliquística depende del grado de hipertensión e insuficiencia renal asociadas. Chapman y col. realizaron un estudio en el que analizaron en profundidad los efectos aparentes de esta enfermedad sobre el embarazo y viceversa. Un total de 235 mujeres afectadas. El resultado, las tasas globales de complicaciones perinatales fueron similares (33 vs. 26%), pero la hipertensión, incluida la preeclampsia, fue más común.
2.9 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.
Si bien la insuficiencia renal aguda asociada con el embarazo se ha vuelto menos común, ciertamente no ha sido eliminada. De todos los casos de insuficiencia renal aguda derivados para diálisis un 10 a un 20% se relaciona con un embarazo (Grünfeld y Pertuiset,). Como se muestra en el cuadro 1-5, las causas obstétricas más comunes de insuficiencia renal son la abruptio placentae y la eclampsia.
Cuadro 1-5. Etiología y resultados de la insuficiencia renal aguda en 75 mujeres embarazadas.
Datos de Grünfeld y Pertuiset.
Sibai y col. (1990) de la University of Tennessee, informaron las observaciones efectuadas en 31 mujeres con insuficiencia renal aguda como complicación de trastornos hipertensivos del embarazo. Si bien 18 padecían una preeclampsia «pura», el resto tenía antecedentes de hipertensión crónica, una enfermedad renal parenquimatosa o ambas cosas. La mitad requirió diálisis y tres de estas mujeres murieron como causa directa de la insuficiencia renal. Alrededor del 505 de las pacientes desarrollaron una abruptio placentae y casi el 90% tuvo una hemorragia posparto. Frangieh y col. (1996) informaron más adelante que el 3,8% de las mujeres con eclampsia en la misma institución tenían una insuficiencia renal aguda.
2.9.1. MANEJO:
La identificación de la insuficiencia renal aguda y su causa (o causas) es importante (Thadhani y col., 1996). En casi todas las mujeres se desarrolla una insuficiencia renal posparto, de modo que el manejo en general no se ve complicado por consideraciones fetales. La oliguria es un signo importante de una función renal agudamente alterada. Desafortunadamente, los diuréticos potentes como la furosemida pueden incrementar el flujo de orina sin corregir sino más bien intensificar algunas causas de la oliguria. Más aun, su uso puede anular el valor de los diversos índices urinarios que podrían utilizarse para tratar de diferenciar entre causas prerrenales e intrarrenales o postrenales de insuficiencia renal aguda.
Cuando la azoemia es evidente y persiste una oliguria severa, debe iniciarse de hemodiálisis antes de que se produzca un deterioro marcado del bienestar general. La diálisis temprana parece reducir en forma apreciable la mortalidad y puede incrementar el grado de recuperación de la función renal. Una vez que se ha producido la curación la función renal por lo común retorna a un nivel normal o casi normal.
2.9.2. PREVENCIÓN.
La necrosis tubular aguda a menudo puede prevenirse implementando las siguientes medidas: 1) una reposición sanguínea rápida y enérgica en casos de hemorragia masiva, como en una abruptio placentae, una placenta previa, una rotura uterina o la atonía uterina posparto, 2) la terminación de los embarazos complicados por una preeclampsia severa y eclampsia con la cuidadosa reposición de la sangre si la pérdida es excesiva, 3) la observación estricta para detectar signos tempranos de shock séptico, en especial en las mujeres con pielonefritis, un aborto séptico, una amnionitis o sepsis por otras infecciones pelvianas, 4) la evitación del uso de diuréticos potentes para tratar la oliguria antes de iniciar los esfuerzos apropiados para asegurar un volumen minuto adecuado para la perfusión renal y 5) la evitación de los vasoconstrictores en el tratamiento de la hipotensión, a menos que la causa inequívoca de ésta sea una vasodilatación patológica.
En comparación con la necrosis tubular aguda, la necrosis bilateral de la corteza renal es poco común. Sin embargo, cuando se ha desarrollado una necrosis cortical se sostiene ampliamente que se asocia con un embarazo.
La necrosis cortical complica entre el 15 y el 30% de todos los casos de insuficiencia renal aguda asociada con causas obstétricas (Grünfeld y Pertuiset, Turney y col). Casi todos los casos informados han ocurrido luego de complicaciones tales como una abruptio placentae, preeclampsia-eclampsia o shock inducido por endotoxinas. Histológicamente las lesiones parecen ser resultado de la trombosis de segmentos del aparato vascular renal.
Las lesiones pueden ser focales, en parches, concluyentes o grandes. Clínicamente la necrosis cortical renal sigue la evolución de la insuficiencia renal aguda con oliguria o anuria, uremia y habitualmente la muerte en 2 a 3 semanas a menos que se recurra a la diálisis. La diferenciación respecto de la necrosis tubular aguda durante la fase temprana no es posible. El pronóstico depende de la extensión de la necrosis, porque la recuperación es una función de la cantidad de tejido renal indemne.
2.10. INSUFICIENCIA RENAL OBSTRUCTIVA.
Rara vez la comprensión ureteral bilateral por un útero grávido muy grande llega a niveles exagerados y causa obstrucción ureteral con oliguria severa y azoemia. Brandes y Fritsche revisaron 13 casos en los cuales se describió este fenómeno como la consecuencia de un útero grávido demasiado distendido. Estos autores describieron a una mujer con gemelos que desarrolló anuria y un nivel de creatinina sérica de 12, 2 mg/dL a las 34 semanas. Después de la amnitomía el flujo urinario de 500 mL/hora fue seguido por un rápido retorno al nivel normal de creatinina sérica.
La obstrucción ureteral parcial puede ser acompañada por la retención de líquido y una hipertensión significativa. Cuando se alivia la uropatía obstructiva se produce la diuresis y la hipertensión desaparece.
Por ejemplo, en una mujer con un hidramnios masivo (9,4 L) y un feto anencefálico, la amniocentesis y la extracción de parte del líquido amniótico fueron seguidas rápidamente por la diuresis, la disminución de la concentración de creatinina en plasma y la mejoría de la hipertensión es más probable que las mujeres con una cirugía previa del tacto urinario padezcan estas obstrucciones. Austenfeld y Snow (1988) y Mansfield y col. (1995) también han recalcado la alta incidencia de infecciones urinarias en mujeres sometidas a un reimplante ureteral.
2.11. INSUFICIENCIA RENAL POSPARTO IDIOPÁTICA.
Robson y Col. En 1968 describió lo que ellos consideraron un nuevo síndrome de insuficiencia renal aguda irreversible que ocurría durante las primeras 6 semanas del período posparto. El embarazo y el parto parecieron haber sido normales en los siete casos informados y no se halló ninguna de las causas conocidas de insuficiencia renal. Los cambios patológicos identificados por medio de una biopsia renal consistieron en necrosis y trombosis y engrosamiento de la íntima en las arteriolas. No se demostraron anormalidades vasculares en los otros órganos en los cuatro casos en los cuales se realizó la necropsia. En general se hallaron cambios morfológicos en los eritrocitos compatibles con hemólisis microangiopática y trombocitopenia. Estos hallazgos son similares a aquellos informados en el síndrome urémico-hemolítico posparto. Más aún, también son similares a aquéllos en los cuales se identifica una insuficiencia renal como parte del síndrome de púrpura trombocitopénica trombótica.
2.12. ENFERMEDADES RENALES CRÓNICAS.
Algunas de las enfermedades renales enumeradas en los cuadros. Cuando se asesora a la mujer que padece una enfermedad renal crónica en cuanto a la fertilidad y el riesgo de un embarazo complicado, es importante determinar el grado de alteración funcional y la presencia o la ausencia de hipertensión. El pronóstico del embarazo por medio de la consideración arbitraria de las pacientes en una de tres categorías de alteración funcional (Lindheimer y col.). Estas incluye la alteración leve o nula de la función renal definida por una creatinina sérica de menos de 1,5 mg/dL y una hipertensión mínima, la alteración moderada de la función renal definida por una creatinina sérica de 1,5 a 3 mg/dL y la insuficiencia renal severa definida por una creatinina sérica de más de 3 mg/dL.
Dado que el tratamiento de muchas de las causas de glomerulonefritis ha mejorado en las últimas décadas, éstas ya no son las causas más comunes de insuficiencia renal. Las causas más comunes de las enfermedades renales terminales consistieron en diabetes (35%), hipertensión (30%), glomerulonefritis (15%) y enfermedad renal poliquística (3%).
En muchos casos de enfermedad renal crónica habrá que realizar una biopsia para determinar la causa subyacente. En algunas pacientes esta biopsia se realiza antes del embarazo.
Mejor posponer la biopsia hasta después del embarazo a menos que se perciba que sus resultados van a alterar de manera significativa el manejo de la enfermedad renal.
2.12.1 EMBARAZO COMPLICADO POR UNA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA.
Casi todas las mujeres con una enfermedad renal crónica como complicación del embarazo tienen una función renal razonablemente normal. Es importante señalar que la hipertensión preexistente junto con el grado de insuficiencia renal son predictores del pronóstico del embarazo.
Sin embargo, en las mujeres con una enfermedad renal crónica, incluso si la función renal es normal y la mujer es normotensa, el pronóstico del embarazo puede no ser bueno. En una gran cantidad de embarazos complicados por una glomerulonefritis primaria la tasa de mortalidad fetal fue del 15% incluso sin una función renal alterada, una hipertensión temprana o severa o una proteinuria en el espectro nefrótico.
2.12.2. CAMBIOS FISIOLÓGICOS.
En las mujeres con una insuficiencia renal leve el embarazo en general se acompaña de un aumento del flujo plasmático renal y del índice de filtración glomerular (Katz y col.). Se cree que estos cambios son inducidos por una vasodilatación renal, y dado que ésta ya es máxima en caso de enfermedad renal avanzada, son menos evidentes en las mujeres con una disfunción renal más severa.
En las mujeres no grávidas con insuficiencia renal crónica el volumen sanguíneo es normal. Durante el embarazo la expansión del volumen sanguíneo depende de la severidad de su enfermedad y es proporcional a la creatinina sérica (Fig. 1-6). En las mujeres con una disfunción leve a moderada se observa una hipervolemia inducida por el embarazo normal de un promedio del 50% (Cunningham y col.). Sin embargo, en las mujeres con una insuficiencia renal severa la expansión del volumen está atenuada y llega en promedio a sólo alrededor de un 25%. Finalmente, si bien hay cierto grado de eritropoyesis inducida por el embarazo en estas mujeres, no es proporcional al aumento del volumen plasmático; por lo tanto, la anemia preexistente se intensifica.
Fig. 1-6. Expansión del volumen sanguíneo graficado en función de la concentración de creatinina sérica. A medida que la insuficiencia renal empeora (es decir que la creatinina sérica aumenta), el porcentaje de expansión del volumen sanguíneo durante el embarazo es menor. (De Cuningham y col., 1990.
2.12.3. MANEJO.
Las mujeres con una enfermedad renal crónica deben realizar y visitas prenatales frecuentes para determinar la tendencia de la presión arterial. Para estimar la función renal se efectúan mediciones seriadas a intervalos determinados por la severidad de los hallazgos, y se monitorea la excreción de proteínas si está indicado. Estas mujeres deben ser sometidas a screening y tratadas si hay bacteriuria para disminuir el riesgo de una pielonefritis. Si bien se prescriben dietas limitadas en proteínas a las mujeres no embarazadas con una enfermedad renal crónica, no se las aconseja durante el embarazo. La anemia asociada con la insuficiencia renal crónica responde a la eritropoyetina recombinante administrada por vía subcutánea, sin embargo, la hipertensión es un efecto colateral bien documentado. La aparición de hipertensión se maneja la sospecha de retardo del crecimiento fetal.
Excepto por un mayor riesgo de hipertensión y preeclampsia superpuesta, las mujeres con una función renal relativamente normal y sin hipertensión antes del embarazo suelen tener una gestación relativamente normal. A medida que empeora la alteración renal también lo hace la probabilidad de complicaciones del embarazo. Por lo menos la mitad de las mujeres con insuficiencia renal pueden desarrollar hipertensión. Se observa empeoramiento de la hipertensión o una preeclampsia superpuesta en el 80% de las pacientes con una insuficiencia moderada y en el 86% de aquellas con una enfermedad severa.
2.12.4. SEGUIMIENTO.
Algo que todavía no se ha resuelto es la cuestión de si el embarazo acelera la insuficiencia renal crónica. Jungers y col. (1995) no hallaron efectos adversos del embarazo sobre la supervivencia actuarial en 360 mujeres con glomerulonefritis crónica. Por el contrario, Abe (1991) llegó a la conclusión de que el embarazo puede acelerar una enfermedad previa en las mujeres con una disfunción moderada. Parece razonable llegar a la conclusión de que, por lo menos en la mitad de las mujeres, en ausencia de una preeclampsia superpuesta o una abruptio placentae severa el embarazo no acelera en forma apreciable el deterioro de la función renal. Es importante señalar que debido a la probabilidad inevitable de progresión de la enfermedad crónica en el largo plazo, el pronóstico materno final es reservado. En el estudio de Cunningham y col, por lo menos el 20% de las mujeres con una enfermedad moderada a severa desarrollaron una insuficiencia renal Terminal en una media de 4 años. Asimismo, Stettler y col. informaron que al menos el 20% de las mujeres con una proteinuria crónica descubierta durante el embarazo progresan a una insuficiencia renal terminal cuando son seguidas durante varios años.
2.13. EMBARAZO DESPUÉS DE TRASPLANTE RENAL.
Una de cada 50 mujeres trasplantadas se embarazan y de ellas el 25% desarrollan toxemias.
Si hay deterioro renal o toxemia hipertensiva debe valorarse la interrupción del embarazo.
Debido al uso de inmunosupresores es frecuente encontrar malformaciones congénitas en los hijos de estas madres.
Si ya tiene paridad satisfecha, se efectúa la esterilización quirúrgica durante el acto quirúrgico del trasplante, de lo contrario indicar contracepción al menos durante 18 meses, no usar píldoras anticonceptivas pues pueden causar tromboembolismos e hipertensión.
