Paludismo o malaria. Esta enfermedad grave causada por la infección de unos protozoos del género plasmodium y que están transmitidos por la picadura de la hembra del mosquito anopheles infectada.
Esta es una enfermedad que actualmente se considera un problema de salud pública, puesto que afecta a más de 103 países y es la causante de aproximadamente unos 300 a 500 millones de casos en el mundo, lo cual generan aproximadamente unos 3.000.000 de muertos, lo que conlleva a los países endémicos pérdidas económicas muchas veces incalculables, y aunque el control del paludismo ha sido uno de los puntos prioritarios en la OMS, los esfuerzos para su control a menudo han sufrido de falta de recursos financieros y de un apoyo adecuado.
El paludismo es una de las patologías con un alto poder epidémico y que es endémica en muchos países de África, Asia y América. Según datos de la OMS el 41% de la población mundial está expuesta al paludismo. Donde en la actualidad su situación puede calificarse de estancada. El efecto invernadero, los desplazamientos internacionales y la creciente resistencia del plasmodium a algunos medicamentos e insecticidas pueden llegar a expandir la enfermedad en un mediano plazo.
A medida que pasan los años diversas investigaciones y la exhaustiva vigilancia, prevención y control en esta enfermedad ha llevado a promover estrategias de carácter global para el manejo y control del paludismo como lo son por ejemplo, el manejo efectivo del paludismo endémico y epidémico, diagnóstico y tratamiento rápido de los enfermos, medios múltiples y rentables para prevenir la infección, vigilancia y rápida respuesta a las epidemias, conocimiento público del paludismo y la investigación en un enfoque común coordinados por el ente sanitario del país.
Con estas pautas se ha demostrado que hay intervenciones disponibles, que cuando se usan adecuadamente, son altamente rentables para reducir la carga del paludismo en las comunidades.
En 1998 la OMS decidió buscar los medios para unificar la atención de la malaria en el mundo, apoyar y redoblar los esfuerzos para acabar con ese escollo de la población joven y de los pobres naciendo así la idea del Roll Back Malaria que no es más que la redefinición y un afinamiento de los puntos anteriormente descritos a través de seis elementos: decisiones basadas en pruebas científicas, rapidez en el diagnóstico y el tratamiento, prevención múltiple, investigaciones focalizadas, acciones bien coordinadas y movimiento dinámico a escala mundial. Y así llevar al objetivo propuesto: que es hacer retroceder el paludismo en el mundo en el año 2010.
Morbimortalidad
El paludismo es una enfermedad que afecta a la población en general desde los niños hasta los ancianos que según datos de la OMS en países en vías de desarrollo mueren más de un millón de niños en el mundo.
Figura 1. Distribución geográfica del paludismo en el mundo tomado del CDC.
En América dentro de los 21 países donde se puede transmitir el paludismo y donde aproximadamente viven 175 millones de personas en riesgo de contraer la enfermedad se produjeron en el año 2003 más de 885.000 casos, en el cual Brasil reporta 349.873 casos aportando casi el 40% de los mismos en la región, Colombia con un 22% seguido por un 10% Ecuador y Perú. Se estima que 5.05 por 1000 habitantes fueron infectados de los cuales el 3.6 por mil por P. vivax y el 1.43 por 1000 por P. falciparum. La población más afectada son las personas que viven en áreas rurales predominantemente.
El 60.5% de los casos ocurre en personas entre los 15 y los 49 años de edad el 10.5% en niños entre 1 y 4 años de edad y casi un 18% entre los 5 y 14 años.
La mortalidad fue en ese año 150 muertos en Brasil y en países como Colombia, Perú, Bolivia, Republica Dominicana, y Nicaragua con una tasa de mortalidad promedio de 8 muertes por 10.000 casos, en lugares como las Guayanas y Surinam donde se ha presentado un subreporte de casos de muerte por paludismo se estima que podría esta alrededor de las 200 – 250 muertes por año.
En la región del sureste asiático y el pacifico se encuentra una población en riesgo de aproximadamente 590.130.006 personas y donde se notan casos como el de nueva guinea en el cual casi el 100% de la población se encuentra en riesgo de contraer la enfermedad.
En esta región se confirmaron más 360.000 casos y más de 1.500 muertes. Con lo cual se evidencia una gran disminución de los casos de paludismo en esta zona con respecto al año 1992 cuando la enfermedad llego a alcanzar más 800.000 casos en un año. Sorprende ver que la tasa de incidencia es variada en los países encontrándose tasas de incidencia en la población por cada 1000 habitantes de 14.3 como es el caso de Papua Nueva Guinea y otras muy bajas como China con una tasa de incidencia de 0.02 por cada 1000 habitantes.
La mayoría de los casos clínicos es por infecciones mixtas pero la especie predominante es el P. falciparum y según la OMS una parte de los casos pudieran no ser reportados.
Al menos 100 millones de africanos viven en áreas de riesgo de transmisión de malaria el 85% al 90% de las infecciones es por P. falciparum y se estima que en el África Subsahariana la malaria es la causa principal de mortalidad en niños menores de 5 años lo que correspondería a un 20% del total aproximado en este grupo de edad en el cual ocurren más de 500.000 casos anuales, con una tasa de mortalidad de 8 por 1000 en niños menores de 5 años. Este grupo y las mujeres embarazadas son el principal grupo de riesgo en las zonas endémicas. Y más de 60.000 muertos se presentan a lo largo del año por esta enfermedad en los adultos.
En Asia con una población de más 3.000 millones de habitantes, se alcanza a tener unas cifras de 16 a 19 millones de casos. Los casos que se presentan en esta zona según datos de la OMS y su oficina que maneja la región de Asia central la tasa de mortalidad son muy variables por lo que damos relevancia a los siguientes datos, la prevalencia de paludismo en Sri Lanka es de 1.110 por 100.000 habitantes, 920 en Indonesia, 454 en DRP Korea, 130 en Tailandia y 7 en la India. Con respecto a la mortalidad en niños menores de 5 años en Nepal se evidencia una tasa de mortalidad en menores de 5 años de 11 por cada 100.000 niños seguido de Tailandia con 9 y por ultimo India con 6.
La tasa de mortalidad en el resto de grupo de la población es de 20 por cada 100.000 habitantes en Nepal, 15 en Myanmar, 9 en Bangladesh, 7 en Tailandia e india con 3. En estos datos llama mucho la atención el que en DRP Korea la mortalidad en ambos rangos (menores de 5 años y adultos) la mortalidad sea 0 en el periodo de 2003. Las especies más predominantes en estas zonas son el P. vivax y el P.falciparum.
Brotes epidémicos
Actualmente el paludismo se encuentra bajo un estricto control epidemiológico el cual ha permitido la disminución de las epidemias en el mundo, actualmente las epidemias que se han presentado han sido en África y que gracias a estudios se ha descubierto que son epidemias cíclicas con un periodo promedio de aparición de 5 años y que aproximadamente el 5% de los casos son severos en los cuales se puede alcanzar la cifra de 110.000 muertes por episodio epidémico. Con lo cual por medio del Roll Back Malaria, se tratan de prevenir al máximo las ocurrencias de las mismas. En la figura 2 se puede observar donde han ocurrido epidemias de paludismo devastadoras en el periodo de los años 90.
En América se presentó un pequeño brote epidémico en República Dominicana el cual fue controlado rápidamente finales del año pasado.
Figura 2. Mapa ultimas epidemias en África.
Etiología y Cadena Epidemiológica
La malaria es una enfermedad con manifestaciones agudas y crónicas causadas por protozoarios del genero Plasmodium pertenecientes a la clase Sporozoa y al orden Eucoccidiida, suborden Haemosporidiida, de los cuales cuatro especies son productoras de malaria humana: P. falciparum, P.vivax, P.malariae y P. ovale. El ciclo vital del parásito se completa con la intervención de dos hospedadores, el intermediario que es el hombre en el cual se realiza una división asexual y el definitivo que es de tipo sexual en el mosquito hembra del genero Anopheles.
Figura 3. Ciclo biológico del parásito. Tomado del CDC de Atlanta.
Durante el proceso de hematofagia la hembra de mosquito Anopheles inocula los esporozoitos en el hombre (1). Los esporozoitos infectan las células hepáticas (2) y aquí se multiplican por división asexual llamada esta fase esquizogonia hepática, produciendo múltiples merozoitos los cuales se encuentran agrupados en una forma denominada esquizonte (3) Los hepatocitos se rompen cuando los esquizontes han alcanzado su madurez dando lugar a la liberación de merozoítos a la circulación general (4). Después de esta multiplicación en el hígado esquizogonia hepática o esquizogonia exoeritrocítica (A), el parásito en forma de merozoito invade los glóbulos rojos (esquizogonia eritrocítica) (B). Los merozoítos invaden los glóbulos rojos y desarrolla en su interior una forma anillada denominada trofozoito (5). Los trofozoítos anulares comienza a dividir su cromatina de manera asexuada creando nuevamente un esquizonte el cual una vez maduro se rompe liberando los merozoitos a la circulación general donde invadirán nuevos eritrocitos y así continuar los ciclos continuos (6). Algunos parásitos (merozoitos) por genética se desarrollaran como gametocitos, macrogametocito o gameto femenino y microgametocito o gametocito masculino (7). Cuando el parásito está en la sangre tienen lugar las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
Los gametocitos masculinos (microgametocitos) y femeninos (macrogametocitos) son ingeridos por un mosquito Anopheles durante la hematofagia (8). La multiplicación del parásito en el mosquito se conoce como ciclo esporogónico y es la fase sexuada del ciclo el cual dura de 10 a 20 días (C). En el estómago del mosquito Los microgametos realizan un proceso de exflagelacion por el cual este se divide en 8 formas capaces de fecundar a otros macrogametocitos y así desarrollan los zigotos (9). El zigoto se convierte en ooquineto móvil en 5 a 10 horas (10), invade la pared del intestino y se convierte en ooquiste generalmente por fuera del estómago (11). El ooquiste desarrolla en su interior esporozoitos haploides, este ooquiste crece se rompe y libera otros esporozoitos (12), que una vez liberados ascienden a las glándulas salivares trilobuladas, donde quedan preparados para ser inoculados con la saliva de una nueva picadura.
La inoculación de los esporozoitos en una nueva persona perpetúa el ciclo de la malaria (1), con lo cual queda cerrado el ciclo.
En este ciclo hay que tener en cuenta que las especies P. vivax y P. ovale pueden desarrollar en los hepatocitos un estado denominado hipnozoitos los cuales en un momento determinado desarrollan una esquizogonia exoeritrocitaria y liberar nuevamente merozoitos a la circulación sanguínea produciendo nuevamente recaídas.
Epidemiológicamente el grado de infección está determinado por el equilibrio entre los vectores, el parásito, la población susceptible y las circunstancias ambientales, como se muestra anteriormente en el mapa es endémico en muchas zonas, en Europa el principal paludismo es importado, es decir se ha adquirido en otros países en los cuales la enfermedad es endémica y por los efectos de la inmigración ha aumentado los casos de paludismo. Llegando así a cifras de más de 400 casos solo en España para el año 2000 y en el cual se encontraron que debido al turismo eran un 40% y a la emigración 60%, con una mortalidad del 3% aproximadamente. Aunque se cree que puede existir una subdeclaración de la enfermedad.
