Zona A: No existe P. falciparum y/o sensible a Cloroquina si existe
Zona B: Baja resistencia de P. falciparum a Cloroquina. Pauta: Cloroquina + proguanil (Savarine R) o Mefloquina
Zona C: Riesgo elevado de P. falciparum multirresistente. Pauta: Mefloquina o autovaquone/proguanil (Malarone R)
Zona Indonesia doxiciclina o Savarine R
Todas las formas incluidas P.falciparum sensible
Cloroquina 300 mg base (Resochin R) semanal
P.falciparum área supuestamente resistente
Mefloquina 250 mg (Lariam R) semanal
Doxiciclina 100 mg (Vibracina R) diaria
Primaquina 0,5 mg/Kg semanal
Cloroquina + proguanil 0,5 mg/Kg + 200 mg (SavarineR) diario
Atovacuona 250 mg + proguanil 100 mg (Malarone R) diaria
Las formas por P.vivax y P.ovale deben seguir pauta con primaquina para evitar recidivas y las pautas con pirimetamina + sulfadoxina (Fansidar R) y pirimetamina + dapsona (Maloprim R) no aconsejadas por toxicidad grave en profilaxis.
Vacunación
Actualmente están funcionando 2 vacunas las cuales no alcanzan el 30 % de efectividad vacunal, pero que disminuyen el número de casos. La realización de una vacuna efectiva conlleva muchas dificultades por el ciclo vital complejo, con dos hospedadores y diferentes estadíos, la enorme variabilidad antigénica y la facilidad que tiene el parásito para evadir la respuesta inmune del hospedador.
La vacuna sintética Spf66 del Colombiano Manuel Elkin Patarroyo ha logrado demostrar satisfactoriamente: seguridad, inmunogenicidad, tolerabilidad y protección en retos experimentales y eficacias hasta de un 30%, actuando principalmente en el ciclo eritrocitico disminuyendo la morbimortalidad por la invasión de los merozoitos a los glóbulos rojos y se aplica en zonas de la región amazónica aun.
Por otro lado encontramos la vacuna del Dr. Pedro Alonso la cual actúa en forma muy efectiva a nivel pre-eritrocitario llegando también hasta un 30% de efectividad.
En el grafico 7 se puede observar donde actúan las 2 vacunas anteriormente mencionadas, ya que actúan en diferentes fases del ciclo parasitario, igual se sigue investigando más acerca de posibles vacunas con ADN y que bloqueen la transmisión de la enfermedad.
Figura 7. Estrategias de acción de las vacunas.
Prevención Secundaria
El diagnostico precoz de la enfermedad se logra conseguir en primera medida educando a la población para que a la presencia de los síntomas acudan sin pérdida de tiempo al hospital más cercano.
Dotar a los hospitales de los medios propicios necesarios para un diagnóstico rápido y fácil confirmando los casos rápidamente e iniciar el tratamiento de forma eficaz y rápida también para salvar a los pacientes gravemente enfermos.
Es importante llevar un minucioso seguimiento de la propagación de fármacorresistencias para así modificar las prescripciones y garantizar que los enfermos reciben tratamientos eficaces.
No olvidar la notificación de los casos diagnosticados ya que es una enfermedad objeto de Vigilancia por la OMS.
Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad de por si es muy sencillo y se basa en la observación directa de las formas asexuales del plasmodium en los frotis de sangre periférica teñidas con las técnicas de Giemsa o Field. El examen es llamado comúnmente gota gruesa.
Figura 8. Preparación de examen gota gruesa.
Figura 9. Observación de P. falciparum en microscopio.
Otro método muy poco usado ya que por su precio es muy poco asequible es la inmunocromatografía.
Figura 10. Test de inmunocromatografía.
Figura 11. Posibles reacciones del test.
Otro método directo es la detección del ADN del parásito mediante reacción en cadena de la polimerasa y empleo de sondas el cual se usa solo para investigación de la enfermedad.
Figura 11. Diagnostico por PCR
Donde la línea S: es la base estándar molecular y las flechas muestran el tamaño de las otras bandas.
- Línea 1: la flecha roja muestra la banda diagnostica para P. vivax (tamaño: 120 bp.)
- Línea 2: la flecha roja muestra la banda diagnostica para P. malariae (tamaño: 144 bp.)
- Línea 3: la flecha roja muestra la banda diagnostica para P. falciparum (tamaño: 144 bp.)
- Línea 4: la flecha roja muestra la banda diagnostica para P. ovale (tamaño: 800 bp.)
Otras técnicas son la inmunofluorescencia que no es muy aplicable en el terreno, y solamente se realiza en estudios de paludismo.
Tratamiento
Dependiendo del tipo de paludismo que tenga el paciente se iniciara el tratamiento adecuado, teniendo en cuenta que en Colombia hay áreas con P. falciparum resistentes y no resistentes a cloroquina. Véase las tablas siguientes según el parásito encontrado.
Esquema 1. Tratamiento de paludismo por P.falciparum no complicada
*Se recomienda administrar la Sulfadoxina-pirimetamina junto con la primera dosis de amodiaquina.
** Administrarla al tercer día de iniciado el tratamiento.
***Al administrar el tratamiento antimalárico no confundir las dosis de sal del medicamento con las dosis de base. La quinina suele prescribirse en forma de sal (10 mg de sal=8,3 mg de base). La amodiaquina y la cloroquina generalmente se prescriben en forma de base, pero en ocasiones vienen en forma de sal.
Esquema 2. Tratamiento de paludismo por P. falciparum resistente a Cloroquina y a la asociación de Amodiaquina y Sulfadoxina -Pirimetamina.
Esquema 3. Tratamiento de paludismo por P.vivax
Esquema 4. Tratamiento de paludismo mixto
