PREPARTO Y PARTO

Fase de dilatación

Durante los meses anteriores al parto, el cuello del útero tiene una abertura de 3 centímetros aproximadamente. Las contracciones provocan que el cuello se acorte y comience su dilatación. En el primer parto suele dilatar 1 centímetro por cada hora y en los siguientes 2 centímetros por hora. Se considera la dilatación completa cuando el cuello alcanza 10 centímetros de abertura.

En esta fase las contracciones suelen romper la bolsa de las aguas para que la cabeza del bebé pueda ejercer una presión directa sobre el cuello del útero. La duración del período de dilatación depende de que las contracciones sean eficaces, de la situación de la cabeza del bebé y del número de partos que la madre haya tenido con anterioridad.

Los médicos suelen recomendar que la madre vaya al hospital cuando las contracciones se producen cada 5 minutos durante una hora, o bien cuando se rompe la bolsa de las aguas o se expulsa el tapón mucoso.

Fase de expulsión

Cuando el cuello del útero ha alcanzado el máximo de dilatación, bajo los efectos de unas contracciones más largas y frecuentes, comienza la fase de expulsión.

La madre se traslada al paritorio o sala de partos, se instala tumbada en la mesa con las piernas separadas y los pies sobre unos estribos colocados en el extremo de la mesa de partos. Le afeitan la parte de alrededor de la vulva y, si tiene dificultades para evacuar la orina, le colocan una sonda. Si no ha sido monitorizada, le colocan los sensores y permanece conectada al monitor fetal hasta el final del parto.

La comadrona o el obstetra dan a la madre una serie de instrucciones para conseguir que los esfuerzos sean eficaces. En cada contracción la madre debe inspirar profundamente, retener la respiración y empujar dos o tres veces, descansando hasta la siguiente contracción.

La fase de expulsión puede durar entre 40 y 60 minutos aproximadamente cuando se trata del primer parto y entre 15 y 30 minutos cuando se han tenido otros partos.

A lo largo de esta fase el bebé progresa por etapas. Con el cuello del útero totalmente dilatado, la cabeza comienza a salir del útero, atraviesa la pelvis y, una vez que los músculos que separan la vagina del recto (perineo) se distienden, la vagina se dilata y la cabeza aparece por la vulva. Cuando la cabeza está liberada, salen los hombros y finalmente el resto del cuerpo.

Después del nacimiento, normalmente la comadrona coloca al bebé sobre el vientre de la madre para que se sienta más seguro. El bebé casi siempre está recubierto de una película blanquecina que se denomina vérnix caseosa, o de restos de sangre, y su color es violáceo.

Inmediatamente después se corta el cordón umbilical y se colocan dos pinzas. En ese momento el neonatólogo procede a reanimar y realizar los controles al recién nacido. Cuando sea necesario instalarán al bebé en una cuna térmica que le aportará el calor necesario.

ELEMENTOS DE LA SALA DE PARTOS

• La cama de partos: es muy parecida a la de la sala del ginecólogo. Se articula, tiene soportes para apoyar las piernas y asideros para agarrarse al empujar.
• Monitor fetal (cardiotocógrafo): mide el ritmo cardiaco del bebé y la frecuencia de las contracciones. Las mediciones se ven en la pantalla y se imprimen en papel continuo.
• Bomba de perfusión: va sujeta al pie de gotero y controla la cantidad de oxitocina, de suero o de calmantes que se administran a la madre si es necesario.
• Aparato para medir la tensión arterial de la madre, sobre todo cuando se aplica la epidural.
• Monitor de anestesia: controla las constantes vitales de la madre cuando se utiliza anestesia general.
• Cuna de reanimación: para realizar los primeros exámenes al recién nacido. Está equipada con oxígeno, lámpara de infrarrojos y un aparato de succión para extraer los restos de secreciones de las vías respiratorias.
• Otros elementos: lámpara de quirófano, administrador de oxígeno, mesa de instrumentos, taburete, etc.

La episiotomía

En ocasiones el médico considera oportuno realizar una pequeña incisión en el perineo para evitar el desgarro de los músculos cuando la cabeza del bebé sale por la vulva. Esta incisión puede ser vertical u oblicua.

• Vertical cuando se realiza de debajo de la vulva hacia el ano. Puede hacerse cuando la distancia es suficiente. Esta incisión es más fácil de suturar y produce menos molestias durante la cicatrización, pero debe hacerse con mucho cuidado de no dañar el esfínter anal.
• Oblicua cuando la incisión va desde debajo de la vulva hacia una de las nalgas. Se practica cuando la distancia que separa la vulva del ano es insuficiente.

La episiotomía no provoca dolor en la mayoría de casos y se realiza cuando la cabeza del bebé es grande con respecto a la abertura de la vulva, cuando el perineo está muy tenso o demasiado débil, si es necesario acelerar el parto, facilitarlo, o cuando se precisa utilizar fórceps.

Después de la expulsión de la placenta, los tejidos de la vagina y del perineo que se han cortado se saturan utilizando anestesia local, exceptuando los casos en los que se ha utilizado anestesia epidural.

Fase de alumbramiento

Después del nacimiento del bebé, llega la fase del alumbramiento que consiste en la expulsión de la placenta.

Minutos más tarde de dar a luz las contracciones se reanudan aunque son menos intensas y dolorosas. Estas contracciones logran que la placenta se desprenda de la pared del útero y se expulse al exterior.

En los alumbramientos no espontáneos, el médico retira la placenta introduciendo la mano dentro del útero después de administrar anestesia, menos en los casos en los que previamente se ha aplicado la epidural.

Después de la expulsión del bebé es habitual que la madre tenga pequeñas pérdidas de sangre, pero si las pérdidas son grandes se considera hemorragia de alumbramiento. En estos casos, los médicos administran anestesia y proceden a la extracción artificial de la placenta.

Una vez que ha salido la placenta, es examinada por el médico para comprobar que ha sido expulsada por completo y no han quedado restos en el útero.

Acabado el proceso de alumbramiento, se sutura la herida producida por la episiotomía y, durante un período aproximado de una o dos horas, se controla la temperatura, la presión arterial y las pérdidas de sangre de la madre. Si la evolución es correcta, la madre es trasladada a la habitación después de este tiempo.

DIFICULTADES EN EL MOMENTO DEL PARTO

Lo normal es que el embarazo y el parto transcurran sin dificultades y de hecho ocurre así en la mayoría de los casos.

El control médico durante el embarazo permite prever las dificultades que pueden presentarse llegado el día de dar a luz y establecer un plan de actuación y, si es necesario, programar una cesárea.

No obstante, pueden surgir complicaciones imprevistas que el equipo médico debe valorar y solucionar de inmediato.

• VUELTA DE CORDÓN. En estos casos el cordón umbilical se enrolla alrededor del cuello, las piernas, los brazos, el tronco o cualquier parte del cuerpo del bebé debido a un exceso de líquido amniótico o a que el cordón es muy largo.

Lo normal es que el médico lo observe al realizar alguna de las ecografías durante el embarazo, pero puede ocurrir que se detecte al monitorizar a la madre o en la fase de expulsión durante el parto. En la mayoría de ocasiones es necesario practicar una cesárea.

• PROLAPSO DE CORDÓN. Ocurre cuando el cordón umbilical se presenta antes que el bebé. Puede deberse a un exceso de líquido amniótico, cuando se presenta un parto prematuro o si es preciso romper las membranas y el bebé está muy alto en el útero.

En general, no se descubre hasta que se rompe la bolsa de las aguas. El cordón puede quedar comprimido reduciendo el aporte de oxígeno al bebé, por eso se detecta en el monitor fetal que aprecia la disminución de frecuencia cardiaca, pero en ocasiones el médico no lo observa hasta que explora a la madre durante el parto. Cuando se descubre el prolapso de cordón, el equipo médico pasa a realizar una cesárea de urgencia para evitar el riesgo de que el bebé pueda dejar de recibir oxígeno.

• CANAL DEL PARTO OBSTRUIDO. Este problema, que impide descender al bebé, puede estar motivado por una desproporción entre los tamaños de la cabeza del bebé y la pelvis de la madre, por tumores, quistes u otras anomalías en la pelvis, los ovarios, el útero o la vagina. Estas complicaciones suelen detectarse en las ecografías y el médico opta por practicar una cesárea en la mayoría de los casos.
• CONTRACCIONES INEFICACES. Ocurre cuando las contracciones no progresan de la forma esperada, bien porque sean débiles, poco frecuentes o ambas situaciones. También puede ocurrir que la pauta de intensidad se invierta y, en vez de ser mayor en la parte superior del útero, lo sea en la inferior, de modo que la dilatación no es efectiva y resulta ineficaz para el período expulsivo. En estos casos se procede a suministrar oxitocina por vía intravenosa.
• PLACENTA PREVIA. Los trastornos placentarios suelen detectarse antes del parto, pero puede darse el caso de que se descubran cuando éste se ha iniciado.

Se considera placenta previa cuando se sitúa en la zona de salida del útero con riesgo de obstruir el canal del parto. Puede ocurrir cuando la placenta tiene una superficie mayor de lo normal como en algunos embarazos múltiples. Si el médico comprueba que se puede bloquear la salida, decide realizar cesárea.

• DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA. Normalmente se detecta durante el embarazo, la madre percibe una dureza anormal del abdomen y disminuyen los movimientos del bebé, también puede aparecer sangre muy oscura en la secreción vaginal. En ocasiones no se detecta el desprendimiento de la placenta hasta la monitorización de la madre. Esta complicación se da con más frecuencia en los embarazos múltiples, desprendiéndose después de salir uno de los bebés. Si el trabajo del parto ha comenzado cuando se presenta el problema, se realiza una cesárea urgente.

LA CESÁREA

En algunos embarazos, el ginecólogo considera necesario plantear una cesárea programada, pero en otros muchos casos urge optar por practicar una cesárea urgente durante el parto. Por supuesto no es la forma ideal de nacer un bebé, pero esta intervención ha salvado millones de vidas, tanto de las gestantes como de los bebés.

Casos en los que se programa una cesárea:

• Cuando, mediante ecografía, se comprueba que la cabeza del bebé es mayor que la pelvis materna.
• Si el bebé está situado de forma transversal y en algunas presentaciones de nalgas.
• En embarazos múltiples y gemelares si el primero en nacer se presenta de nalgas.
• Si el bebé es demasiado débil para nacer por vía natural o presenta retraso de nacimiento.
• En casos de placenta previa que obstruye la salida del bebé.
• Cuando el útero tiene cicatrices que podrían abrirse con el esfuerzo del parto.
• Si es necesario evitar el contacto del bebé con los órganos genitales de la madre afectados de alguna infección.
• En el caso de que la madre padezca alguna enfermedad, hipertensión arterial u otro problema de salud.
• Se pueden presentar dificultades inesperadas en el momento del parto, que no se han detectado a pesar de las ecografías, y que requieren una cesárea urgente.
• En algunos hospitales se traslada a la madre de la sala de partos al quirófano y en otros se realiza la intervención en la misma sala porque dispone de equipamiento de quirófano.

CASOS EN LOS QUE SE REALIZA UNA CESÁREA URGENTE

• Falta de progresión del parto.
• Si existe sufrimiento fetal.
• Desprendimiento de placenta.
• Placenta previa que obstruye el orificio de salida.
• Partos múltiples y algunos gemelares.
• Si fracasan las espátulas, la ventosa y los fórceps.
• Bebés de gran tamaño.
• Desproporción entre la cabeza del bebé y la pelvis materna.
• En muchos casos con vuelta de cordón y prolapso de cordón.
• Cuando el bebé adopta una situación y presentación que impiden el parto natural.

Anestesia

Para realizar una cesárea habitualmente se usan tres tipos de anestesia: la general, la epidural o la raquídea. Si la intervención se programa, además de la preferencia de la madre, hay que tener en cuenta la opinión del anestesista. Cuando el médico decide practicar una cesárea porque se presentan complicaciones durante el parto, la elección del tipo de anestesia se realiza en función de la urgencia que se tenga para que nazca el bebé.

Desarrollo

La intervención tiene una duración aproximada de 45 a 60 minutos. Antes de comenzar se afeita el pubis de la madre y la sondan para vaciar la vejiga. Casi siempre se realiza una incisión horizontal sobre el pubis (más estética que la vertical), sólo se utiliza la incisión vertical en casos de extremada urgencia y, si hay una cicatriz anterior, se realiza en el mismo lugar.

Sacar al bebé del útero tiene una duración relativamente corta y después proceden a retirar la placenta, cerrar los tejidos abiertos y suturar la piel. El cirujano deja colocado un drenaje en los músculos abdominales para evitar que se formen hematomas y lo retira unos días después. Los puntos (hilos o grapas) suelen retirarlos 8 ó 10 días después de la intervención.

Unas horas después de la intervención, o al día siguiente como muy tarde, la madre debe incorporarse y caminar para favorecer la circulación sanguínea y dos o tres días más tarde puede moverse casi con normalidad.

Las mujeres que han dado a luz mediante cesárea debido a estrechez pélvica es muy posible que precisen cesárea en partos posteriores, pero en otros muchos casos (cerca del 50% de las mujeres que han dado a luz con cesárea) pueden tener los partos siguientes por vía natural. La cesárea no impide la lactancia materna, sólo puede retrasarla unas horas en caso de haber utilizado anestesia general.

Una mujer puede tener cinco o seis partos mediante cesárea, pero conviene dejar un período de tiempo superior a un año entre partos si hay posibilidad de que el siguiente sea por vía natural.

ANESTESIAS POSIBLES PARA EL PARTO

• General. Se utiliza cuando hay una urgencia, en caso de cesárea, de extracciones de placenta o de utilizar los fórceps. La madre pierde la conciencia pero se suceden las contracciones. Las sustancias no son tóxicas para la madre y, aunque la anestesia puede atravesar la barrera placentaria, no llega a perjudicar al bebé. Para aplicarla se inyecta un barbitúrico por vía intravenosa.
• Epidural. Se aplica normalmente cuando el útero ha alcanzado entre dos y seis centímetros de dilatación. La epidural o peridural no perjudica al bebé. Insensibiliza la parte inferior del cuerpo mientras la madre vive el parto, siente las contracciones y puede empujar sin sentir dolor.

Esta anestesia se aplica inyectando el analgésico en la zona lumbar de la columna vertebral, en el espacio epidural que se encuentra alrededor de la membrana que envuelve la médula espinal, luego se implanta un catéter por el que se van reinyectando la cantidad de anestesia necesaria. 

• Intradural o raquídea. Se aplica en el mismo lugar que la epidural pero la aguja llega al líquido cefalorraquídeo. Los efectos son más rápidos, pero no se puede instalar el catéter para prolongar la anestesia si fuera necesario.
• De los nervios perineales. Se inyecta de forma subcutánea en la zona entre la vagina y el ano antes de practicar la episiotomía o cuando se va a suturar.
• De los nervios pudendos. Se inyecta un anestésico en el interior de la vagina para aliviar la fase de expulsión y la sutura de la episiotomía.
• Por inhalación. A través de una mascarilla, la madre inhala una mezcla de oxígeno y protóxido de nitrógeno al ritmo de las contracciones según las indicaciones del médico.