Guía de Manejo de Lesiones de Punta de Dedo

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Colgajo cruzado suturado al pulpejo del primer dedo y zona donante cubierta con injerto de piel total. Quince días después se liberaron los dedos.

Colgajos en Isla

• Colgado en isla de pulpejo homodigital:

Los sitios donantes pueden ser en primera elección el lado cubital de los dedos segundo y tercero y al lado radial de los dedos cuarto y quinto. La forma del colgajo estará en función del defecto a cubrir. En caso necesario el colgajo puede sobrepasar la línea media en la cara palmar y la línea medio lateral para incluir un segmento de piel dorsal. El pedículo del colgajo será uno de los paquetes neurovasculares del dedo donante, de manera que esté dedo quedara siendo nutrido por una arteria colateral. Una vez diseñada la isla, e incididos sus bordes, se realiza una incisión mediolateral para la disección del pedículo, el colgajo es liberado en profundidad de la vaina del flexor. Al seccionar el lado medial del colgajo, es aconsejable efectuar una cuidadosa hemostasia del arco vascular arterial del pulpejo. Seguidamente se avanza y posiciona el colgajo y se realiza la sutura. El sitio donante en injertado. Se realiza vendaje y se coloca una férula de yeso, que a los 10 días de la intervención debe ser reemplazada por una órtesis dinámica. Debe alentarse la movilización en flexión temprana (2).

• Colgajos palmares en isla homodigitales con circulación invertida:

Los arcos anastomóticos entre las dos arterias colaterales palmares permiten la realización de colgajos cutáneos en isla con circulación invertida; así como la sobrevida del dedo a partir de una sola de estas arterias. El colgajo se toma sobre la cara palmar de la primera falange y se levanta separándolo de la vaina de los flexores; a continuación se realiza una incisión medio lateral proximal y se identifica y diseca el nervio colateral subyacente. Se secciona proximalmente el nervio colateral dejando un muñón de nervio rodeado de tejido adiposo palmar. La arteria colateral palmar se secciona y liga a su vez a nivel del borde proximal del colgajo en isla. La disección prosigue entonces de proximal a distal individualizando el pedículo. La disección se detiene antes de alcanzar el cuello de la segunda falange para no dañar el arco anastomótico. El colgajo se rota y se lleva al sitio receptor. En esta fase es posible la sutura microquirúrgica del extremo distal del nervio digital contralateral sano y del nervio del colgajo en caso de esperar una resensibilización local (2,3).

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• Colgajo en isla de pulpejo heterodigital:

De utilidad para la reconstrucción de defectos extensos del pulpejo del pulgar. El sitio donante está representado por un hemipulpejo funcionalmente de menor importancia; clásicamente se tratará del hemipulpejo digital del cuarto dedo. Realizar prueba digital de Allen, la extensión del colgajo depende esencialmente de la superficie del defecto a cubrir. El límite medial del colgajo es la línea media, aunque resulta posible extenderse más allá de la línea mediolateral por el lado dorsal. Distalmente se deben preservar algunos milímetros del pulpejo distal. La disección del pedículo se efectúa por la cara palmar en un trayecto escalonado por esta incisión se aísla el pedículo en un solo bloque incluyendo la arteria, el nervio y el entorno de grasa peripedicular. En la palma es conveniente ligar y seccionar la arteria colateral radial del quinto dedo y hacer una intraneurodisección para separar el grupo fascicular reservado al colgajo del que está destinado al hemipulpejo radial del quinto dedo vecino. Para trasladar el colgajo hacia el pulgar se puede optar por una tunelización o una transferencia «a cielo abierto», el sitio donante se injerta con piel de espesor total (2,4).

II. Criterios Diagnósticos

1. Anamnesis: Tiempo de evolución, causa y contexto en que ocurrió el trauma, edad, mano dominante, ocupación. Antecedentes.
2. Examen físico: Estado de la falange distal, lecho ungueal, hematomas subungueales, grado de oblicuidad del corte, llenado capilar, sensibilidad, función de los tendones.
3. Ayudas diagnósticas: Radiografías AP y lateral.
4. Determinar exposición ósea, cantidad de lecho ungueal y de soporte de la falange distal remanente.

Clasificación Topográfica:

• Zona 1: Amputación muy distal, que no expone la falange distal.
• Zona 2: La sección atraviesa el lecho ungueal, del cual subsiste sin embargo un lecho útil, capaz de limitar el fenómeno de crecimiento ungueal en «pico de loro». Hay exposición ósea.
• Zona 3: El nivel de la amputación de halla próximo al surco ungueal proximal y a la zona de la matriz. A este nivel, la longitud del lecho ungueal proximal, ya no es suficiente para permitir un crecimiento correcto de la uña y evitar el fenómeno de «pico de loro».
• Zona 4: En esta zona la amputación se halla próxima a la interlínea interfalángica (2).

III. Intervenciones

Manejo Según Clasificación Topográfica (1,9):

• Zona 1: Manejo con cicatrización dirigida, o injerto de piel.
• Zona 2: Acortamiento y sutura, colgajos locales, colgajos en isla, colgajos libres. En casos seleccionados y disponibilidad del recurso, son posibles los reimplantes con microanastomosis vasculares.
• Zona 3: Igual al manejo en la zona 2, pero si el procedimiento de reconstrucción, no restaura la longitud del lecho de la uña, es necesario recurrir a la extirpación de la matriz ungueal.
• Zona 4: Resección del remanente de falange distal y remodelamiento de la punta de dedo (acortamiento y sutura) o reimplante.

Lesiones del Lecho Ungueal (5-7):

En principio siempre deben repararse para evitar la ulterior deformación de la uña.

1. Bloqueo digital, asepsia y antisepsia y torniquete.
2. Resecar por entero la uña.
3. Reparar la matriz con sutura absorbible 6-0.
4. Las lesiones con avulsión del lecho pueden ser cubiertas con injerto de lecho ungueal de la matriz de un dedo adyacente o del pie o colgajo de rotación del lecho ungueal residual.
5. Reposicionar la uña (o bien usar una férula de material aloplástico tipo polietileno) y fijarla con monofilamento 4-0 o 5-0.

Una vez hecha la reconstrucción, se procede a administrar antiinflamatorios como Ibuprofen 400 a 800 mg c/ 6 – 8 horas (niños: 5-10 mg/Kg. dosis), o Cox-2 selectivos como Celecoxib 100 mg c/12 – 24 h; y antibiótico profiláctico (máximo 24 horas) con actividad antiestafilocócica y contra cocos gram positivos, como Cefalexina 500 mg c/6h (niños 50 mg/Kg/día).

(Recomendaciones grado B)

Notas

1. Russell RC. Lesión de la punta de los dedos. En: Cirugía I. La mano I, Joseph McCarty editor. Buenos Aires – Argentina: Editorial médica panamericana S.A. 1992 Pag 246-268.
2. Yildirim S, Avci G, Akan M, Akoz T. Complications of the reverse homodigital island flap in fingertip reconstruction. Ann Plast Surg. 48(6):586-92, 2002 Jun.
3. Dautel G. Cobertura cutánea. En: Mano Traumática. Urgencias. Merle, Dautel, Loda editores. Editorial Masson. S. A. Barcelona 1993. Pág.: 27 – 32.
4. Teoh LC, Tay SC, Yong FC, Tan SH, Khoo DB. Heterodigital arterialized flaps for large finger wounds: results and indications. Plast Reconstr Surg. 111(6):1905-13, 2003 May.
5. Dautel G. La uña traumática. En: Mano Traumática. Urgencias. Merle, Dautel, Loda editores. Editorial Masson. S. A. Barcelona 1993. Pág.: 27 – 32.
6. Zook EG. Tratamiento quirúrgico del perioniquio. En: Cirugía I. La mano I, Joseph McCarty editor. Buenos Aires – Argentina: Editorial médica panamericana S.A. 1992 Pag 269 -278.
7. Sims NM. Anestesia en el miembro superior. En: Cirugía I. La mano I, Joseph McCarty editor. Buenos Aires – Argentina: Editorial médica panamericana S.A. 1992 Pag 58 – 86.
8. Fetter-Zarzeka A, Joseph MM. Hand and fingertip injuries in children. Pediatr Emerg Care 18(5): 2002 Oct.
9. Braga-Silva J, Jaeger M. Repositioning and flap placement in fingertip injuries. Ann Plast Surg. 47(1):60-3, 2001 Jul.

Bibliografía

• Bases de datos primarias: Cirugía Plástica de McCarty: La Mano, tomo I y Mano Traumática de Merle.
• Secundarias: Se realizó una búsqueda en la base de datos de OVID, desde enero de 1996 a junio de 2005, usando como palabras clave: «Finger injuries».