En caso de tener dificultades para canalizar una vena por punción percutánea, se debe recurrir a la disección de las venas de los miembros superiores o de la safena en la región premaleolar o inguinal. La safena debe evitarse en pacientes con traumatismo abdominal penetrante en quienes pueda suponerse lesión de la vena cava inferior. El cateterismo de las venas centrales, subclavias o yugulares internas, debe evitarse en el paciente con trauma por el riesgo de agravar las lesiones existentes con las complicaciones propias de este procedimiento. Una vez canalizadas las venas, se toman muestras para hemoclasificación y pruebas cruzadas, estudios de laboratorio clínico y toxicológico y prueba de embarazo en las mujeres en edad fértil.
Inicialmente se infunden 2 litros de solución electrolítica balanceada (Lactato de Ringer o Solución Salina Normal) y se observa la respuesta clínica: mejoría del estado de conciencia, disminución de la frecuencia y mayor amplitud del pulso, mejoría de la coloración de la piel y del gasto urinario. Si la respuesta es favorable se puede disminuir la infusión de líquidos; si es transitoria o no existe, debe continuarse la administración de líquidos.
Al tiempo con la restitución de la volemia es necesario identificar la fuente de hemorragia para proceder a controlarla.
Control de la hemorragia: las pérdidas sanguíneas en un paciente traumatizado pueden tener solamente uno de los siguientes cinco orígenes:
- Hemorragia externa.
- Tórax.
- Abdomen.
- Pelvis.
- Fracturas de huesos largos.
El control de la hemorragia externa debe hacerse por presión directa con la mano; el uso de torniquetes causa isquemia y lesiona los tejidos; el empleo a ciegas de pinzas hemostáticas usualmente es infructuoso, toma tiempo y puede agravar el daño existente en las estructuras neurovasculares. El manejo de la hemorragia intratorácica e intraabdominal requiere cirugía inmediata.
La hemorragia pélvica se puede autocontrolar dentro de los tejidos blandos y musculares de la pelvis. Sin embargo, las decisiones pueden ser complejas y requerir manejo multidisciplinario, en el cual deben participar el cirujano general para excluir la hemorragia abdominal, el ortopedista para practicar la fijación externa y el radiólogo para la práctica de embolización angiográfica selectiva.
Durante el manejo circulatorio deben insertarse sondas vesical y gástrica:
- Sonda vesical: la colocación de sonda vesical tiene como objetivo principal facilitar la medición de la diuresis, que es el mejor parámetro indicador de la volemia. En los hombres con trauma cerrado no debe colocarse sonda uretral mientras no se haya inspeccionado el meato urinario en búsqueda de sangre, examinado el periné para determinar la presencia de equimosis y practicado tacto rectal para evaluar la ubicación normal de la próstata. La presencia de cualquier hallazgo anormal durante esta evaluación contraindica la colocación de sonda uretral.
- Sonda gástrica: la sonda nasogástrica se coloca para disminuir la distensión del estómago y el riesgo de broncoaspiración. La presencia de equimosis periorbitaria debe alertar sobre la existencia de fractura de la lámina cribosa y contraindica el paso de la sonda por la nariz pues hay riesgo de introducirla en la cavidad craneana. En esta situación el paso deberá hacerse por la boca.
3.4 D.DAÑO NEUROLÓGICO
La Revisión Primaria termina con una rápida evaluación neurológica, cuyo objetivo es establecer el estado de conciencia, el tamaño y la reacción de las pupilas. Debe comprobarse si el paciente está alerta, si hay respuesta a estímulos verbales o solamente a estímulos dolorosos o si está inconsciente. La calificación en la Escala de Coma de Glasgow se lleva a cabo durante la evaluación secundaria.
La alteración de la conciencia puede ser debida a hipoxia cerebral o ser consecuencia de traumatismo craneoencefálico. Por esta razón, ante un paciente con cambios de conciencia deben reevaluarse frecuentemente el estado de la vía aérea, la ventilación y el compromiso hemodinámico. Para hacer diagnóstico de alteración de la conciencia secundaria a intoxicación, siempre deben excluirse primero las causas más frecuentes: hipoxia cerebral y trauma craneoencefálico.
El examen de las pupilas se limita durante la revisión primaria a evaluar su tamaño, simetría y la respuesta a la luz. Toda asimetría en el diámetro pupilar mayor de 1mm se considera anormal.
3.5 E.EXPOSICIÓN DEL PACIENTE Y PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA
El paciente debe desvestirse completamente, cortando la ropa en caso necesario para facilitar su evaluación completa. Una vez desnudo debe cubrirse con mantas secas y tibias para prevenir la hipotermia. Lo ideal, y tal vez la mejor medida en la prevención de la hipotermia, es la administración de las soluciones electrolíticas tibias (39°C). Para ello puede utilizarse un horno microondas que permita calentar los líquidos hasta alcanzar esta temperatura.
La sangre y sus derivados no se deben calentar por este sistema.
ASPECTOS CLINICOS
- Inspección: Calor de la piel, estado mental, tipo de respiración, colapso o dilatación de las venas periféricas, tórax inestable.
- Palpación: Crepitación por enfisema subcutáneo, ausencia de vibraciones vocales, luxaciones o fracturas óseas, examen manual de la laringe y la tráquea cervical, valoración manual del abdomen.
- Auscultación: Ausencia de ruidos respiratorios (por neumo o hemotórax), evaluación de los ruidos cardíacos, especialmente del tono de los mismos.
- Percusión: Matidez torácica (colección anormal de líquido) o resonancia exagerada (neumotórax).
4. FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA DE TÓRAX
El sistema cardiovascular es el responsable de la oxigenación, la eliminación de CO2 y el aporte de sangre a los tejidos periféricos; si se presenta una disfunción del sistema por trauma, ello se traduce en acidosis, hipercapnia e hipoxia tisular.
La hipoxemia resulta de dos mecanismos: la hipovolemia secundaria a sangrado, y la alteración de la relación V/Q secundaria a diversos mecanismos como contusión pulmonar, hematomas, colapso alveolar y cambios de la presión intratorácica (hemotórax, neumotórax).
La hipercapnia se produce por una mala ventilación secundaria a cambios de la presión intratorácica y a alteración de la conciencia; la acidosis se da por una mala perfusión de los tejidos, que resulta en la acumulación intracelular de ácido láctico, y por elevación de la tensión del CO2. El manejo de los pacientes afectados por estos mecanismos es multimodal.
MECANISMOS DE LAS LESIONES
1. LESIONES PENETRANTES
a. Por arma blanca. La lesión muscular se limita el trayecto de la herida. En general las heridas se consideran contaminadas y por ellos debe pensarse en la profilaxis antitetánica y otras medidas de cuidado local
b. Por arma de fuego. En las lesiones producidas por proyectiles de arma de fuego, el daño es causado por la transferencia de energía cinética del misil al tórax. Las balas que atraviesan los tejidos ocasionan la formación de cavidades transitorias y sus características de giro e inclinación ejercen tensiones tangenciales a la trayectoria. La energía es normalmente transferida sobre un pequeño volumen de tejido. La energía cinética es definida en la fórmula:
EC = MV2
2
Donde
M = masa de volumen
V = velocidad del misil
Se puede ver que la velocidad del impacto es el factor más importante en el grado de daño tisular. Los misiles de baja velocidad causan laceración y destrucción local de los tejidos en su camino. Para penetrar, estos proyectiles requieren una velocidad de impacto de 37,5 a 45 m/s. La ausencia de una herida de salida significa que la totalidad de la energía de la bala en movimiento se agotó en la producción de la herida de la entrada.
Los misiles de alta velocidad superan velocidades mayores de 500 m/s produciendo gran daño, cavitaciones y ondas energéticas a medida que se van desplazando por los tejidos, dando lugar a destrucción, dependiendo de la densidad y la elasticidad del órgano.
Los misiles balísticos rara vez se desplazan en línea recta por el cuerpo, ya que tienen como obstáculos los huesos y planos fasciales.
La dirección del misil y la magnitud del daño no pueden ser pronosticadas por la simple información acerca del sitio de perforación inicial y el ángulo por el que fue disparado. Los misiles de alta velocidad arrastran fragmentos de ropa, piel y tejidos a través de la herida, causando contaminación de la misma.
La rotación de una bala puede variar entre 100.000 y 200.000 r.p.m y la lesión de los tejidos es proporcional a dicha rotación.
Todos estos datos orientan en los principios fundamentales que se aplican al tratamiento de todas las lesiones del proyectil.
2. TRAUMA CERRADO DE TÓRAX
La energía cinética es distribuida por un área mayor a la del trauma penetrante. Hay deformación directa de los tejidos en el lugar del impacto. La rápida aceleración o desaceleración es el resultado de una compresión estiramiento y arrancamiento de los tejidos en los puntos de fijación anatómica. La capacidad destructiva de estas fuerzas está en relación directa con su energía cinética. La íntima de la aorta torácica es especialmente susceptible y tiende a romperse en el istmo, en su sitio más fijo.
3. LESIONES POR EXPLOSIÓN
Hay cuatro mecanismos involucrados: a) Onda energética de alta presión como consecuencia del impacto. La magnitud del daño a los tejidos es inversamente proporcional a la distancia de la fuente explosiva. b) Onda de presión negativa que sigue a la onda de alta presión y es de una magnitud baja. c) Fuerza de arrancamiento secundaria a las dos anteriores, d) Formación de burbujas en la interfase -fluido-aire del parénquima pulmonar, a medida que las ondas fluyen a través de las membranas alveolocapilares.
4. LESIÓN TÉRMICA
Los siguientes mecanismos están involucrados en este tipo de lesión
- El paciente puede sufrir anoxia debido a la concentración baja de oxigeno del aire cercano al fuego.
- Edema y obstrucción de la vía aérea superior secundaria al calor.
- Liberación de radicales a la microcirculación pulmonar; posteriormente las membranas capilares afectadas dejan escapar fluido con alto contenido de proteína al intersticio.
- Inhalación de gases nocivos producidos por el fuego.
- Broncoespasmo secundario al trauma.
Otros factores que pueden contribuir al daño de la membrana alveolocapilar son: a) Analgesia inadecuada = Limitación de la respiración = Atelectasiapulmonar. b) Neumonía, c) Embolia pulmonar, d) Inhalación de gases nocivos y aspiración de vómito, e) Transfusiones excesivas. f) Embolismo graso, g) Intoxicación por oxígeno, h) Reacciones a las transfusiones. i) Sepsis generalizada.
5. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES TORÁCICAS
Según el manual ATLS (Advanced Trauma Life Support Course For Physicians) del American Collage of Surgeon (ACS, 1997), en el manejo general del trauma torácico, el médico debe poder identificar y clasificar el tipo de lesión para así iniciar el respectivo tratamiento. Se clasifican en:
1. Lesiones Letales
- Obstrucción de la vía aérea.
- Neumotórax a tensión.
- Neumotórax abierto.
- Hemotórax masivo.
- Tórax inestable.
- Taponamiento cardíaco.
