Trauma de cuello constituye el 5 a 10% de los traumatismos. Los problemas que genera abarcan la muerte súbita y las complicaciones en el tratamiento conservador o quirúrgico.
Para el médico general es de gran importancia conocer el manejo que se debe dar ante la presencia de trauma de cuello, y saber identificar las posibles complicaciones en caso de no obrar de manera correcta para reparar las lesiones. El manejo del trauma de cuello debe ser un procedimiento multidisciplinario que incluye desde anestesiólogos, médicos generales, hasta cirujanos.
1. RESEÑA HISTÓRICA
La historia data de la primera experiencia quirúrgica del cirujano francés Ambrosio Pare (1510-1590), cuando aproximadamente en 1552 ligó la arteria carótida y la vena yugular a un soldado que sufrió una herida durante una batalla. El paciente sobrevivió, pero con una secuela neurológica de afasia y hemiplejia lateral izquierda. Más de dos siglos después, Fleming, Cirujano Británico, ligó, en 1803, una arteria carótida primitiva lacerada de un marinero suicida, y tuvo éxitos en los resultados. En 1811, Albernathy, ligó las arterias carótida común e interna en un paciente herido por un toro, el cual desarrolló una hemiplejia completa y posteriormente falleció por esa causa. Revisiones de la historia de las heridas penetrantes del cuello durante épocas de guerra, revelan un rango de mortalidad del 7 al 18%.
Durante la primera guerra mundial, el tratamiento no operatorio estándar de las heridas penetrantes del cuello tenía una tasa de mortalidad de hasta 16%. La mortalidad descendió de manera significativa durante la segunda guerra mundial, parcialmente con resultado de la adopción de una política más agresiva de exploración de cuello. En la segunda guerra mundial se reportaron 851 casos de heridas cervicales con una mortalidad del 7%, lo cual constituye, desde el punto de vista de la participación norteamericana en una guerra, la más baja incidencia. Durante la guerra de Vietnam, la mortalidad correspondió al 15%, mientras que la mortalidad actual en el área civil oscila entre un 0 y 11%.
En lo que va de este siglo dos hechos revolucionaron el concepto del manejo de las heridas penetrantes de cuello.
En 1944, Bailey propone la exploración precoz de todo hematoma cervical, basado en su experiencia militar. Posteriormente, en 1956 Fogelman y Stewart comunicaron una serie de 100 pacientes que sufrieron traumas penetrantes de cuello, y demostraron una diferencia significativa de las tasas de mortalidad de la exploración obligatoria inmediata (6%) en comparación con el tratamiento retrasado o vigilante (35%). Estos autores demostraron un incremento en la incidencia de mortalidad en pacientes operados después de 6 horas del incidente traumático. Basados en esa experiencia, llegaron a la conclusión de que toda herida penetrante del cuello, con violación del platysma myoides, debe ser explorada quirúrgicamente; aceptándose ese concepto como idea principal en el manejo de este tipo de heridas.
Con el correr del tiempo la mortalidad operatoria fue decreciendo, observándose concomitantemente un aumento en el índice de las exploraciones cervicales negativas oscilando entre 40 y 63%. Esto dio a lugar a un nuevo desafío en el manejo de estas lesiones. El concepto de manejo operatorio selectivo, trató de identificar, basados en varios estudios cuáles son los pacientes que deberían ir a una exploración precoz, y así evitar el someter a un paciente a una exploración negativa.
Por lo anterior se generó entre quienes estaban a favor de la exploración rutinaria y los que apoyaban el manejo selectivo. El grupo a favor de la exploración rutinaria se arraigó en la experiencia de una catastrófica lesión no diagnosticada, en comparación con el bajo índice de morbilidad de la cirugía exploratoria. En contrapartida un grupo de apoyo a la cirugía selectiva, demostró una disminución en el número de exploraciones cervicales negativas. En los últimos 5 años numerosos reportes han apoyado la conducta selectiva con muy buenos resultados, pero siguieron estrictos algoritmos en el examen físico y los métodos auxiliares del diagnóstico. Últimamente numerosas evidencias movieron la balanza hacia la conducta selectiva.
Uno de los últimos avances en el campo del diagnóstico introdujo el estudio de ECO-Doppler (EDC), para la exploración de heridas vasculares en trayectos relativamente accesibles, lo cual vino a sedimentar el concepto del manejo selectivo de las heridas penetrantes del cuello.
2. DEFINICIÓN
Se define como trauma de cuello toda lesión traumática que afecte la región comprendida entre el borde de la mandíbula y la base del cráneo en su límite superior y el borde de la clavícula y la séptima vértebra cervical, en su límite inferior.
3. EPIDEMIOLOGIA
GENERALIDADES
Los traumatismos son un problema grave de la salud pública a nivel mundial, por sus altas tasas de morbimortalidad y por su gran impacto en la población joven lo que implica una altísima pérdida en años de vida potencial y por lo tanto en productividad económica.
VARIACIÓN EN LA MORTALIDAD POR TRAUMATISMO SEGÚN EDAD
Aunque los traumatismos ocupan el cuarto lugar dentro de las causas de muerte en nuestro país, constituyen la principal causa de muerte en el grupo de 15 a 44 años, es decir en la población joven. La siguiente tabla muestra los % de muertes por traumatismos para cada grupo de edad.
CRONOLOGÍA DE LAS MUERTES POR TRAUMATISMOS
En 1983 Trunkey describió la distribución trimodal de la mortalidad por traumatismos.
- Muertes inmediatas: corresponden a los fallecidos segundos o minutos después de la lesión, en general como consecuencia de laceraciones de cerebro, tronco encefálico, médula espinal alta, corazón, aorta u otros grandes vasos. Representan el 50% de los muertos por traumatismo. Muy pocos de estos pacientes pueden salvarse, ni siquiera con la intervención de los sistemas de rescate y cuidados de trauma más eficientes.
- Muertes precoces: Son las muertes que ocurren dentro de las primeras pocas horas de la lesión y representan el 30% de las muertes por traumatismos. Sus causas son hematomas intracraneales, hemoneumotórax, rupturas de vasos, desgarros hepáticos o lesiones múltiples asociadas con pérdida de sangre masiva. La mayoría de las lesiones de este grupo se consideran tratables. Estos son los pacientes que más se beneficiarían de un óptimo sistema de cuidados de traumatizados, en el que el intervalo entre la lesión y el tratamiento sea el mínimo posible.
- Muertes tardías: son las que ocurren días o semanas después de la lesión y representan el 20% restante de las muertes por traumatismos. Se deben a infecciones y falla orgánica múltiple.
Se ha determinado que una adecuada reanimación precoz, podría prevenir complicaciones fatales tardías.
4. ANATOMÍA
La anatomía del cuello es única. En ninguna otra parte del organismo existen tantas estructuras vitales todas reunidas, ni tantos sistemas representados, como lo son el cardiovascular, respiratorio, digestivo, endocrino, sistema nervioso central y el osteo – muscular.
El cuello contiene vasos, nervios y otras estructuras que conectan la cabeza con el tronco (las arterias carótidas, las venas yugulares, los nervios vagos, el esófago y la tráquea). También contiene muy importantes glándulas endocrinas (tiroides y paratiroides).
MÚSCULOS DEL CUELLO
1. Músculo Esternocleidomastoideo:
El largo nombre de este músculo indica su origen y su inserción. La parte «cleido» de su nombre deriva de la palabra griega kleis que significa clavícula. El Esternocleidomastoideo es el detalle muscular clave del cuello. Dirigiéndose oblicuamente hacia arriba desde el esternón y la clavícula, hacia la superficie de la apófisis mastoides, divide la porción lateral del cuello en los triángulos anterior y posterior que tienen interés descriptivo; por ende, las tumefacciones y otras lesiones del cuello pueden describirse en relación a estos triángulos cervicales.
- Origen: cabeza esternal: superficie anterior del manubrio esternal. Cabeza clavicular: superficie superior del tercio medio de la clavícula.
- Inserción: apófisis mastoides del hueso temporal y mitad lateral de la línea occipital superior.
- Inervación: nervio espinal y ramo ventral del segundo nervio cervical directamente
- Acción: ladea la cabeza hacia su propio lado y la rota de tal forma que se orienta la cara hacia arriba y hacia el lado opuesto, también permite la flexión del cuello en los diferentes movimientos.
TRIÁNGULO POSTERIOR DEL CUELLO
El triángulo posterior está limitado anteriormente por el borde posterior del Esternocleidomastoideo, posteriormente por el borde anterior del trapecio e inferiormente por el tercio medio de la clavícula. La clavícula forma parte la base del triángulo posterior. El punto donde se unen los bordes del Esternocleidomastoideo y trapecio, en la línea occipital superior forma el vértice del triángulo posterior. El vértice es atravesado por la arteria occipital, antes de ascender a la región posterior de la cabeza.
