Lipólisis, liposucción, lipoinyección y lipoescultura. Nota: El presente artículo está dirigido principalmente a personal médico. Por lo tanto se recomienda a pacientes y público en general, consultar siempre con su cirujano, antes de efectuar cualquier conclusión.
DEFINICIÓN
La técnica actual de liposucción representa la remoción de tejido graso subcutáneo mediante el uso de cánulas huecas conectadas a un sistema de succión cerrado; siendo su principal uso, en cirugía estética.(1)
HISTORIA DE LA LIPOSUCCIÓN
La liposucción, como la conocemos hoy en día es una técnica de reciente aparición. La primera técnica publicada al respecto fue descrita por los cirujanos estéticos italianos Arpad y Giorgio Fischer (padre e hijo) en1976 (2), al describir el uso de pequeñas incisiones y cánulas conectadas a vacío para aspirar la grasa subdérmica. No obstante, ya en años anteriores se habían publicado técnicas que pretendían eliminar tejido subcutáneo, mediante otros métodos que resultaban más traumáticos, y con altas irregularidades, tales como resecciones con curetas o en bloque. (2) Posteriormente en París Illouz comenzaría a desarrollar la “técnica húmeda”, en la cual recomendaba la inyección de solución salina e hialuronidasa previo a la succión para facilitar la misma. Más adelante Fournier comenzaría a desarrollar la técnica que posteriormente se conocería como “tumescente” y a utilizar lidocaína en la infiltración así como a recomendar la compresión externa, posterior al procedimiento para conseguir un mejor resultado estético.
De Italia y Francia, la técnica de liposucción sería expandida a América, una vez que en 1977 el médico norteamericano Larry Field, visitó Francia y trajo su nuevo conocimiento a los Estados Unidos. Así comenzó un nuevo interés creciente y gradual por la nueva técnica, teniendo un marcado auge a partir de 1982, año en el cual se comenzaron a dictar cursos de liposucción en Estados Unidos, el Dr. Merman acuñaría el ahora popular término “liposucción” y fundaría la Sociedad Americana de cirugía de liposucción. (2)
Hacia 1984, el entrenamiento en liposucción, comenzó a ser parte de los programas de residencia en algunos países de América. Al despertarse el interés en desarrollar la liposucción bajo anestesia local, el Dr. Klein idearía su fórmula de infiltración con mesclas de un litro de solución salina con una ampolla de adrenalina, 10 ml de bicarbonato de sodio y lidocaína al 0.05%, demostrando que la conocida dosis máxima de 7 mg/Kg de lidocaína, se podría aumentar en forma segura, por encima de los 35 mg/Kg al no existir una absorción sistémica significativa con la técnica tumescente seguida de una liposucción. La solución de adrenalina diluida, además disminuiría significativamente la pérdida sanguínea durante el procedimiento.
La liposucción ultrasónica se introdujo con el Dr. Zocchi en 1992. Esta técnica involucra la aplicación de energía ultrasónica a las células grasas, previo a su succión. Zocchi esperó que esta nueva tecnología facilitara la liposucción y conservara estructuras neurales y vasculares pequeñas que podrían destruirse a través de la liposucción con cánula. La liposucción ultrasónica tomó fuerza inicialmente en el sur americano y Europa para luego perder popularidad, al crecer el reporte de quemaduras y aumento de seromas. En 1997, la Sociedad americana de Cirugía Plástica y Reconstructiva desarrolló una serie de cursos educativos para enseñar a sus miembros sobre esta nueva tecnología(2), cuya más reciente evolución, promete conservar las facilidades en el trabajo del cirujano, con una marcada disminución en los efectos adversos, al trabajar con ondas ultrasónicas específicas para el tejido adiposo(3). También gradualmente se han implementado diversos manejos para el pre tratamiento del tejido adiposo, mediante la aplicación de ondas mecánicas, LASER y vibración y resonancia (VASER). Técnica esta última actualmente en expansión y evaluación por los cirujanos que practican liposucción. No en vano, la liposucción actualmente es el procedimiento de cirugía estética más practicado en Colombia así como en Estados Unidos (4-5).
HISTORIA DEL TRANSPLANTE DE GRASA Y LIPOINYECCIÓN
El trasplante de grasa autóloga, ha sido desarrollado desde hace al menos 100 años. A finales del siglo XIX, Neuber trasplantó pequeños injertos grasos del brazo, para corregir defectos de tejidos blandos en la cara. Durante la primera mitad del siglo XX el transplante graso comenzó a ser popular, entre muchas especialidades médicas. Neurocirujanos, ortopedistas, cirujanos de tórax, oftalmólogos y cirujanos de seno, emplearon esta técnica en variadas indicaciones. La grasa a trasplantar se obtenía en bloques, a través de una incisión en el área donante, igualmente se requería la incisión en el área recipiente. La sobrevida de la grasa transplantada fue variable. Peer tras realizar extensos estudios hacia mediados del siglo XX, hipotetizó que al rededor del 50% del volumen se perdía al año de cirugía. La frustración con la variable sobrevida y los problemas cosméticos en región donante y receptora, des entusiasmaron a los cirujanos de aquella época.
Los injertos dermograsos, comenzaron a mejorar el panorama, no obstante la popularidad de los implantes de silicona, llevaron a perder el interés en los injertos de tejido autólogos. Con la aparición de la liposucción a finales de los 70s, se comenzó a discurrir sobre la posibilidad de utilizar la grasa extraída, para aumentar los tejidos blandos en otras partes del cuerpo. Illouz demostró que la grasa succionada, podía ser exitosamente reinyectada en una localización distante, abriendo la posibilidad de transplantar tejido graso, sin realizar extensas incisiones. Fournier trabajó, en simplificar el transplante graso, él demostró que usando solo anestesia local o bien infiltración con solución salina, la grasa podía ser extraída usando una aguja 13 para luego infiltrarla en otra localización.
Más adelante, Fournier, seguido por Zocchi, comenzó a experimentar con “colágeno autólogo” derivado de tejido adiposo. Después de la succión, adicionó agua destilada y hielo a la suspensión. Al recalentarla, la mayoría de las células adiposas se rompían, liberando su contenido de triglicéridos. Después de una centrifugación y eliminación del infra nadante oleoso, quedaban tan solo las paredes celulares de los adipocitos, e hipotetizó que este tejidos contenían colágeno autólogo que podría ser inyectado. Más adelante Coleman y otros, demostrarían que los beneficios de este tipo de aumento dérmico, ocurría por una estimulación en la producción de colágeno nuevo en el sitio del implante. Este mismo autor, comenzó en la década de los 90 a inyectar pequeñas cantidades de tejido adiposo en varios niveles en el espacio subcutáneo, con la esperanza de mejorar así la sobrevida del tejido transplantado. (2)
Numerosos autores, han continuado estos estudios, utilizando grasa aspirada previamente decantada, colada, tratada con químicos o centrifugada, inyectada en diversos planos subcutáneos y aun intramusculares, siempre con resultados variables, pero en muchos casos prometedores. (6-9)
TÉCNICAS EN LIPOSUCCIÓN
La infiltración y técnica operatoria
Históricamente, se han usado 4 tipos de soluciones húmedas para la liposucción: seca, húmeda, superhúmeda, y tumescente. La diferencia esencial entre estas técnicas, se enfoca en la cantidad de cristaloide a infundir en los tejidos y la pérdida de la sangre resultante como un porcentaje de fluido aspirado. La técnica seca involucra la no infusión previa y resulta en aproximadamente un 25-40% de pérdida de sangre del volumen aspirado. La técnica húmeda usa infusión de 100-300 mL de fluido (con o sin epinefrina) en cada sitio produciendo una reducción en la pérdida de sangre al 10-30% sin epinefrina y 15% con epinefrina. Estas dos técnicas han sido paulatinamente reemplazadas por las técnicas súper húmeda y tumescente debido a que disminuyen los niveles de pérdida de sangre.
La técnica súper húmeda involucra instilación de fluido con epinefrina en un volumen igual a la cantidad a ser aspirada, es decir una proporción de 1cc de cristaloide por cada 1cc de líquido aspirado. Se han informado rangos de pérdida de sangre entre el 1-4% con esta técnica. La técnica tumescente involucra infusiones de fluido con epinefrina hasta que la región a ser liposuccionada, se sienta tensa, logrando un promedio de 2-3 mL de infusión por cada mL a ser succionado). Las estimaciones de pérdida de sangre se han aproximado al 1% o menos. Se estima que aproximadamente el 50-70% del fluido infuso permanecerá intra corporalmente al final del procedimiento, por lo que estos líquidos deben formar parte del balance de líquidos del paciente, a fin de prevenir una sobrecarga hídrica.
Las dos fórmulas más comúnmente difundidas al realizar la técnica tumescente son la de Klein y la Fórmula Tumescente Modificada de Hunstad. La primera consta 1 L de solución fisiológica con 50 mL de lidocaína simple al 1% más una ampolla (1 mL) de epinefrina 1:1000, y 2.5 mL de bicarbonato de sodio al 8.4%. En esta fórmula, el bicarbonato se agrega para neutralizar la naturaleza ácida de la solución y así disminuir el dolor de la inyección y aumentar la potencia analgésica.
Alternativamente, la fórmula modificada está compuesta de 1 L de solución de Lactado con la misma lidocaína y epinefrina como en la fórmula normal. Dado que el pH de la solución de LR es más alto que el de la solución salina, la necesidad del bicarbonato se obvia. En ambas concentraciones, una última concentración de lidocaína de 0.05% y epinefrina de 1:1, 000,000 se crea. Algunos cirujanos omiten el componente de la lidocaína de la solución cuando el paciente está bajo anestesia general buscando reducir los potenciales problemas de toxicidad de la lidocaína. Algunos autores también toman la medida adicional de calentar la mezcla a unos 38-40°C a fin de prevenir la hipotermia.
La marcación
Usualmente, con la ayuda de un marcador quirúrgico se señalan las áreas a ser tratadas mientras el paciente está en la posición de pie. La mayoría de los cirujanos usan círculos concéntricos sucesivos para indicar las áreas más protuberantes que requerirán una mayor liposucción. Las zonas de depresiones frecuentemente son marcadas con un marcador de otro color.
También deberían marcarse los sitios a incidir los “portales” con el paciente en la posición en pie. Esto permite su colocación en áreas estratégicas que pueden camuflarse por las prendas interiores. Se planean 2-3 portales para cada área buscando poder cruzar la aspiración y de esta forma minimizar irregularidades.
Consideraciones especiales
La liposucción ha estado bajo el reciente escrutinio debido a circunstancias trágicas ocacionales, en los cuales en un gran número de casos el denominador fueron los grandes volúmenes.
Las recomendaciones para la fluido terapia peri operatoria también han variado en la literatura. Algunos no han recomendado los fluidos IV adicionales al usar la técnica tumescente, otros recomiendan utilizar sólo fluidos de mantenimiento, y otros hablan de un volumen de infusión total de 2-3 mL (incluyendo la infusión, los líquidos IV, y los fluidos postoperatorios) por cada mililitro que sea aspirado.
Cuando la epinefrina se usa para la mezcla en la técnica tumescente, puede usarse en forma segura en dosificaciones muy superiores a las tradicionales. La dosis segura máxima de epinefrina es < 0.7 mg/kg. Las dosis para lidocaína que se aproximan a 35 mg/kg se han sugerido como seguras, resultando en concentraciones plasmáticas máximas aproximadamente a las 12 h posteriores a la infusión ; estas concentraciones normalmente ocurren a menos de 2 mcg/mL que son más bajas a las dosis de 3-5 mcg/mL con que la toxicidad puede observarse.
El preoperatorio
El equipo
Una extensa variedad de cánulas para liposucción están disponibles, las cuales pueden usarse dependiendo del área, volumen, y tipo de tejido a ser tratado. Actualmente, las cánulas frecuentemente usadas son basadas en el tipo Mercedes (contiene 3 ventanas, separadas a 120°, con una punta roma) o las que solo tienen aperturas inferiores para prevenir la succión de la grasa superficial, lo cual podría crear irregularidades de contorno indeseables. La mayoría de las cánulas usadas tienen extremo romo para limitar el daño a los tejidos adyacentes.
Las longitudes de la cánula también varían significativamente para permitir el acceso apropiado al área a ser tratada. Zonas como la cara y el cuello se tratan mejor con las más cortas, mientras los muslos, cadera, espalda, y abdomen son tratados a menudo con cánulas de longitud mayor para obtener el alcance suficiente. Las cánulas además tienen diferente grosor. A menor grosor, mejor será la posibilidad de evitar deformidades de contorno, pero menor será la cantidad aspirada con cada movimiento de la misma. Generalmente, para las áreas más grandes, como el área del tronco se usan cánulas de hasta 5 ó 6-mm, mientras en áreas que requieren remoción de cantidades menores, como la cara son suficientes cánulas entre 3,8 y 1,5 mm.
Cánulas con diseños de puntas especiales (como punta de tigre o la sable-dentada) también se ha creado para permitir el levantamiento más agresivo, sobre todo después de los procedimientos secundarios o con tejido fibroso duro. Recientemente, se han desarrollado cánulas “power asisted”, con una punta giratoria protegida, para ayudar en el levantamiento más fácil de la grasa con menos esfuerzo físico por parte del cirujano (vibro liposucción). (1, 10,11).
La anestesia
Se utiliza la anestesia regional, peridural o general, para volúmenes más pequeños, la anestesia local con las mezclas antes explicadas resulta suficiente. Para ayudar en la prevención de trombosis venosa profunda, se usan los dispositivos neumáticos de compresión intermitente en todos los pacientes cuando el procedimiento se prevé durará más de una hora. Estos dispositivos también pueden usarse alrededor del brazo si están tratándose ambas piernas con la liposucción.
Posición
Un número de autores prefieren utilizar el decúbito lateral, refieren esto permite el acceso relativamente fácil para casi todas áreas a ser tratadas. Otros autores prefieren intercambiar entre el decúbito prono y el decúbito supino, pues esto les permite un paciente más estable y con una buena visualización de las áreas a ser tratadas.
Preparación
Antes de la anestesia, el paciente es preparado con soluciones de iodopovidona o alcohol en forma circunferencial, entonces se coloca en supino sobre la mesa de cirugía, la cual ya ha sido provista de mantas estériles. Para la profilaxis antibiótica, se puede administrar una cefalosporina de la primera generación para cubrir la flora superficial 1 hora previo al inicio de la cirugía.
El intraoperatorio
Se empieza creando pequeñas incisiones con bisturí 11, sólo lo bastante grandes para acomodar la aguja de la infiltración, con la cual se infiltra la mezcla en el tejido subcutáneo. Después de 8-10 minutos, la piel debe blanquearse por el efecto de vasoconstricción, asociado a la adrenalina.
Algunos autores, acostumbran realizar “pretuneles” antes de que la succión sea activada. Este concepto, delineado por Mladick, involucra el uso de una cánula más grande (6 mm en el tronco y extremidades y 3-4 mm en la cara) pasándola muchas veces sin la succión en la capa más superficial del área deseada. Esto ayudaría a prevenir la succión inadvertida en la capa de grasa subdérmica, lo cual puede producir irregularidades en el contorno.
Las capas adiposas generalmente se tratan de profundo a superficial. A medida que la succión se torna más superficial, cánulas más pequeñas, movimientos más cortos y/ una succión menos potente, pueden favorecer el evitar irregularidades.
Liposucción superficial. El tratamiento de la liposucción más tradicional involucra el manejo de las capas más profundas de grasa. Sin embargo, la liposucción superficial se ha planteado en un esfuerzo por mejorar el contorno superficial en los individuos con piel fláccida o con celulitis en áreas específicas. Con este método, una cánula muy estrecha se usa para hacer múltiples pasos estrechamente espaciados en el tejido. La esperanza con esta técnica es que ese tratamiento favorecerá la retractación superficial de la piel.
Varias indicaciones ayudan a determinar cuándo detener la liposucción de un área. La valoración de simetría (si bilateral), lograr el contorno deseado y palpar con los dedos cuando la consistencia se torna más fibrosa, como resultado de los septos vaciados en el tejido graso. Los portales, serán dejados abiertos o se podrán suturar con un nylon que se retirará una semana posterior al procedimiento.
Posteriormente el uso de fajas, ayudan a mantener el contorno mientras la piel comienza a adherirse nuevamente a las capas más profundas. El uso de espumas entre la faja y la piel ha sido muy popular después de la liposucción. Sin embargo, casos de ampolladuras e híper pigmentación han ocurrido asociados a un uso inadecuado.
El postoperatorio
Rutinariamente se controlan los pacientes en forma ambulatoria a menos que el lipoaspirado haya sido muy grande u otro procedimiento concomitante mayor se efectúe.
A la salida, los pacientes y un acudiente deben ser instruidos sobre el manejo de los drenes y de las fajas. Los pacientes deben estimularse a mantener una movilidad suficiente para disminuir el riesgo de una trombosis venosa profunda y sus complicaciones asociadas. Bajo la mayoría de las circunstancias, el paciente puede volver a su trabajo después de 1 semana pero debe evitar la actividad física importante durante 2-3 semanas más. Tiempo mínimo que debe usar las fajas en forma continua.
Complicaciones
La liposucción no deja en ningún caso de tratarse de una intervención quirúrgica, y como tal no está exenta de complicaciones. Siempre se alentará por tanto a que ésta sea realizada por cirujanos plásticos entrenados y acreditados, en instituciones igualmente acreditadas, para disminuir la frecuencia de ocurrencia, y sobre todo para darles el adecuado e inmediato manejo que cada una requiere. También se insiste en la gran importancia del estricto cumplimiento del paciente, de todas las recomendaciones hechas, pues en un gran porcentaje de los casos, las complicaciones son atribuibles a una falla en los auto cuidados del paciente.
Entre las complicaciones menores que pueden ser frecuentes (hasta un 21.5%) encontramos en su orden de incidencia las irregularidades, infección, seroma, disestesias y pigmentación. Entre las complicaciones mayores que son menos frecuentes (menor al 3%), encontramos en su orden de aparición el tromboembolismo pulmonar, necrosis cutánea, perforaciones, shock hipovolémico, embolismo graso, síndrome de embolismo graso, complicaciones anestésicas. Además se han reportado otros cuadros raros de mayor o menor gravedad.
Entre los factores de riesgo más relevantes para la aparición de complicaciones graves se ha encontrado que ha mayor cantidad de aspirado y a mayor índice de masa corporal (obesidad), mayor riesgo existe. (12-44).
Entre las recomendaciones para prevenir las complicaciones arriba mencionadas se encuentran: la técnica cuidadosa, una adecuada infiltración, succión en el plano subdérmico conservadora, seguir todas las medidas de asepsia y antisepsia, antibiótico profiláctico de espectro reducido (cocos gran positivos = cefalosporina de 1 generación), el uso de drenes posoperatorios, el uso de prendas compresivas (fajas), medicamentos antiinflamatorios y analgesia según escala del dolor, descartar hernias y revisar cicatrices adheridas antes de la cirugía, no forzar la cánula, siempre tener un mapa tridimensional mental y palpar la cánula, adecuada selección de pacientes, evitar la liposucción en pacientes obesos, o por lo menos no caer en la tentación de las megaliposucciones, deambulación temprana, miembros inferiores en semiflexión y sobre el nivel del corazón, medias de compresión graduada, uso de dispositivos de compresión intermitente en procedimientos de más de una hora, uso de heparinas de bajo peso molecular, verificar una satisfactoria hemoglobina, albúmina y globulinas prequirúrgicas, minimizar y ser muy cuidadosos con las lipoinyecciones profundas, conocer la anatomía vascular de la zona a tratar, enseñar al paciente la higiene en casa, insistirle en la toma y aplicación de medicamentos, deambulación, uso de fajas y medias, asistencia a controles y explicar los signos y síntomas ante los cuales debe consultar de urgencias. (12-44)
Los masajes posoperatorios para algunos autores son importantes para prevenir seromas e irregularidades, otros no los consideran esenciales. La falta de estudios controlados en el tema no permite sacar una conclusión.
En cuanto a la mortalidad, se han reportado cerca de 200 casos, en las últimas 3 décadas. Esto es una mortalidad de 19.1 por 100.000. Como dato se cita que en un año existen alrededor de 1.2 millones de muertes en accidentes de tránsito (tasas por países entre 26,1 y 102.2 por 100.000). Esto es, al caminar en la calle, tomar un vehículo particular o privado o inclusive estando dentro de una construcción, estamos en un pequeño riesgo de muerte, que aunque pequeño, es mayor al riesgo de muerte en una intervención estética bien planeada y ejecutada.
